支氣管鏡技術(shù)在呼吸重癥中的臨床應(yīng)用

1、支氣管鏡技術(shù)在呼吸重癥中的臨床應(yīng)用,,內(nèi) 容,支氣管鏡概述支氣管鏡與機(jī)械通氣的關(guān)系一般支氣管鏡技術(shù)在呼吸重癥的應(yīng)用引導(dǎo)插管、肺泡灌洗、支架置入等復(fù)雜支氣管鏡技術(shù)在呼吸重癥的應(yīng)用球囊擴(kuò)張、腫瘤切除、異物取出等小結(jié),支氣管鏡概述,支氣管鏡的發(fā)展歷史,,,支氣管鏡的適應(yīng)癥,不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中帶血不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶啞痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞肺不張、肺部結(jié)節(jié)、阻塞性肺炎、彌漫性病

2、變、縱膈淋巴結(jié)腫大、氣道狹窄肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷；機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理疑有氣管、支氣管瘺的確診,支氣管鏡的禁忌癥,支氣管鏡檢查開(kāi)展至今，已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌癥范圍日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。,嚴(yán)重

3、的高血壓及心律失常新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生史嚴(yán)重心肺功能障礙不能糾正的出血傾向,嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動(dòng)脈瘤多發(fā)性肺大泡全身情況極度衰竭活動(dòng)性大咯血,支氣管鏡的適用范圍,,支氣管鏡,支氣管鏡技術(shù)在呼吸危重癥的應(yīng)用,診斷性引導(dǎo)困難氣管插管引導(dǎo)雙腔氣管插管更換氣管導(dǎo)管氣道探查病原學(xué)診斷,治療性嚴(yán)重肺部感染治療引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開(kāi)肺不張治療大咯血?dú)獾廓M窄氣道腫瘤氣道異物,支氣管鏡與機(jī)械通

4、氣的關(guān)系,支氣管鏡檢查對(duì)呼吸力學(xué)的影響,,有氣管插管時(shí)，無(wú)論經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)，支氣管鏡在通過(guò)氣管插管時(shí)造成氣管內(nèi)壓波動(dòng)劇烈。,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,氣道壓力與插管內(nèi)徑和氣管鏡外徑的關(guān)系,氣道壓力的高低與氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡的外徑有

5、關(guān)沒(méi)有氣管插管時(shí)，支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10％插管后，一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40％，直徑8mm氣管插管的51％，直徑7mm氣管插管的66％,支氣管鏡外徑與插管內(nèi)徑的搭配,對(duì)于直徑 8mm插管來(lái)說(shuō)，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP效應(yīng)對(duì)于直徑 7mm的氣管插管，插入直徑 5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的

6、PEEP。直徑8mm的氣管插管產(chǎn)生的PEEP小于20cmH2O因此對(duì)于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應(yīng)為8mm才不致產(chǎn)生氣壓傷的危險(xiǎn)現(xiàn)在監(jiān)護(hù)病房一般選用外徑小于5mm的支氣管鏡,支氣管鏡檢查對(duì)氣體交換/血流動(dòng)力學(xué)影響,,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1

7、992) 18:160-169,人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項(xiàng),,一般支氣管鏡技術(shù)在呼吸重癥的應(yīng)用,1、引導(dǎo)氣管插管、更換氣管導(dǎo)管,2、經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗,肺部感染的病原學(xué)檢查、支氣管/肺惡性腫瘤診斷對(duì)肺間質(zhì)疾病的診斷、療效和預(yù)后估計(jì)某些臨床少見(jiàn)疾病的診斷 科研手段治療方面：肺泡蛋白沉著癥重癥哮喘其他：感染、氣道吸入性損傷（包括理化因素）,在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1-2ml做局麻抑制咳漱反射將纖支鏡頂

8、端緊密楔入段或亞段開(kāi)口處，經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管注入37℃滅菌鹽水20ml（總量100-150ml）應(yīng)用50-100㎜hg負(fù)壓吸引器收灌洗液用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾除去粘液記錄總量標(biāo)本由硅塑瓶或滅菌玻璃瓶置于含有冰塊的保溫瓶中送檢,,3、經(jīng)氣管插管的急診支架置入,常用支架類型,患者，男性，82歲。因間斷喘息2月余，呼吸困難3天入院。CT發(fā)現(xiàn)食管上段腫瘤，侵犯氣管下段、右側(cè)支氣管，縱隔淋巴結(jié)腫大。,4、非常規(guī)體位的急診支架置入,患者，女性，9

9、3歲，因患上縱膈腫瘤壓迫氣道，喘息2月余急診入院。,5、氣管食管瘺的支架封堵,女性，61歲。因“發(fā)現(xiàn)食道癌半年，吞咽后咳嗽，聲嘶1周”來(lái)我院。支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管環(huán)存在，氣管中段后壁可見(jiàn)一直徑0.5cm大小的瘺口 。,在支氣管鏡直視下，于氣管中段放置一直徑為20mm的國(guó)產(chǎn)的帶膜金屬支架，將瘺口完全封堵。術(shù)后病人吞咽和進(jìn)食均無(wú)明顯咳嗽，生活質(zhì)量明顯提高。,,6、支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開(kāi),經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、

10、橫行小切口、軟組織分離少、拔除氣切套管后切口愈合好、皮膚癱痕小、美容效果好。操作簡(jiǎn)單、手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、器械簡(jiǎn)單，可快速開(kāi)放氣道，創(chuàng)傷小、損傷少，患者痛苦小。,復(fù)雜支氣管鏡技術(shù)在呼吸重癥的應(yīng)用,1、支氣管鏡下球囊擴(kuò)張,患者，管某某，男性，30歲；因“發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核一年，呼吸困難三天”入院；既往體健，一年前發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)核，規(guī)范治療半年余,支氣管鏡下球囊擴(kuò)張,入院時(shí),治療四月后,2、經(jīng)支氣管鏡的氣道腫瘤切除,患者, 男，81歲，退休。因“咳嗽，咳痰伴

11、喘息2月”入院。外院肺部CT提示“左主支氣管占位性病變”。,,術(shù)后病理提示支氣管囊腫,患者，男性，55歲，因“進(jìn)行性活動(dòng)后胸悶、呼吸困難2年，反復(fù)發(fā)生左下肺炎6月余”，于2009年6月27日收住入院。,2、經(jīng)支氣管鏡的氣道腫瘤切除,入院后行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)一帶蒂的息肉樣新生物（見(jiàn)圖）。,采用高頻電圈套器對(duì)新生物實(shí)施圈套（見(jiàn)圖），圈套后可見(jiàn)遠(yuǎn)端支氣管粘膜正常，管腔通暢，新生物送病理提示為：左主支氣管乳頭狀腺瘤（見(jiàn)圖）

12、。,圈套治療后，對(duì)基底部進(jìn)一步采用可彎曲支氣管鏡下冷凍的方法，對(duì)殘余病灶進(jìn)行徹底根治（見(jiàn)圖）。,3、支氣管殘端瘺封堵,患者，男性，60歲，農(nóng)民。于2013年5月（肺占位切除術(shù)）及2013年6月（右肺全切術(shù)）外院兩次手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查電子支氣管鏡提示右側(cè)支氣管殘端瘺。現(xiàn)入我院治療。,,,4、支氣管鏡在大咯血中應(yīng)用,患者，男性，73歲。因火災(zāi)氣道灼傷后呼吸困難半天，氣管切開(kāi)后大咯血2小時(shí)就診。,,5、高位氣管良性狹窄的處置,患者，男性，56

13、歲。因氣管插管后反復(fù)喘息就診，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)上段氣管明顯狹窄，肉芽組織增生。予以全麻下電針刀+球囊擴(kuò)張治療，術(shù)后喘息立刻緩解。,術(shù)前,術(shù)后1月復(fù)查,6、支氣管鏡在氣道異物中的應(yīng)用,患者，男性，74歲，河南南陽(yáng)人。因“種植牙套術(shù)后咳嗽10小時(shí)”入院。,小結(jié),危重癥患者不宜搬動(dòng)，絕大多數(shù)急需氣道內(nèi)救治支氣管鏡已成為檢查呼吸道病變、處理難治性氣道疾病和救治危重癥呼吸道重癥的有力武器必要的設(shè)備、熟練地技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵床旁介入治療可以