試管嬰兒減胎術(shù)后病例分析

1、試管嬰兒減胎術(shù)后病例分析,深圳市第二人民醫(yī)院 婦科 林楊詩情 吳思珂,床號：35床 姓名：鄭海清 年齡：36 歲,現(xiàn)病史,主訴：試管嬰兒減胎術(shù)后1月，突發(fā)高熱1天。 G1P1A0。平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/25-30，LMP:具體不詳。經(jīng)量中，有血塊，無痛經(jīng)。于2015-5-24行試管嬰兒移植術(shù)，術(shù)后B超提示宮內(nèi)二活胎，一胎胚胎停育，于2015-6-30行減胎術(shù)，術(shù)后有少量陰道流血

2、，色暗紅，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹痛，無肛門墜漲感等明顯不適。,,2015-7-30無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、流涕，無咽痛、頭痛等其他明顯不適。遂至武警醫(yī)院就診，考慮為“宮內(nèi)感染”轉(zhuǎn)來我院，門診予收入院。起病以來，精神，胃納好，二便正常，近期體重無明顯變化，患者移植胚胎前約1個月開始服用醋酸潑尼松片，每日5mg，持續(xù)至5天前停藥。,既往史,既往史：平素體健，否認高血壓，否認糖尿病，否認冠心病，否認肝炎、結(jié)核

3、等傳染病史，否認輸血、外傷史，否認藥物、已知食物過敏史，預防接種史不詳。月經(jīng)史及婚育史： G1P1A0。平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/25-30，LMP:具體不詳。經(jīng)量中，有血塊，無痛經(jīng)。家族史：無特殊。,檢查,體格檢查：T：36℃ P：80次/分 R：20次/分 BP:125/75mmHg 其他體格檢查無特殊專科檢查：婦科：外陰（—），陰道暢，宮頸肥大，Ⅰ糜爛，子宮前位，增大如孕3+月，無壓痛，活動課。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常改變

4、。實驗室及其他檢查 2015-07-17武警醫(yī)院B超提示：宮內(nèi)早孕，三孕囊，前兩個孕囊胎兒存活，或一個孕囊胚胎停育。,血細胞分析 7-30,診斷及診斷依據(jù),（一）診斷 1. G2P1A0 IVF-ET術(shù)后 2.發(fā)熱查因：宮內(nèi)感染？（二）診斷依據(jù)1. 試管嬰兒減胎術(shù)后1月，突發(fā)高熱1天 。2. 2015-07-17武警醫(yī)院B超提示：宮內(nèi)早孕，三孕囊，前兩個孕囊胎兒存活，或一個孕囊胚胎停育。,鑒別診斷,上呼吸道

5、感染支持點：突發(fā)高熱。不支持點:宮腔操作史結(jié)論：未能排除 需進一步觀察 最終明確診斷,治療方案,,7月30日 23時30分體溫38.4 ℃ 急查血培養(yǎng) ：革蘭陰性菌7月31日 7時30分體溫40.2 ℃ 酒精擦浴 降至39.5 ℃ 伴寒戰(zhàn) 抽搐 po 布洛芬 2片 陰道鮮紅出血 ：清宮術(shù) 欣母沛250ug 宮頸注射

6、 米索1片 舌下含服 宮頸鉗夾 1h后 予卡孕0.5mg含服,治療方案,病情觀察,體溫 血壓 心率 脈搏腹痛，陰道流血，神志及出汗狀況。預防敗血癥,多胎減滅術(shù),減胎術(shù),減胎術(shù)是在多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形或者過多的胎兒的繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育的技術(shù)。,減胎術(shù)的時機,早期妊娠：應選擇在孕5w~12w或胎芽在8~12mm時進

7、行。   中期妊娠：整個孕期都可以進行選擇性減胎術(shù)。,,減胎術(shù)的最佳時機,妊娠滿10周：1：多胞胎會有自然篩選的情形，而這種情況在十周前較為明顯，十周后較少發(fā)生。2：胎心音在十周以上明顯，尤以心臟位置更清楚，減胎時不易失敗。3：太早進行有可能如絨毛膜采樣檢查出現(xiàn)胎兒畸形的可能,減胎術(shù)的常見方法,早期妊娠采用胚胎抽吸加穿刺法（早期妊娠用陰道穿刺探頭）中期妊娠采用B超引導下經(jīng)腹胎兒心內(nèi)注射高度kcl溶液。（中期妊娠腹

8、部穿刺探頭）,減胎術(shù)后常見并發(fā)癥,減胎后危險期在一個月內(nèi)，可能之并發(fā)癥主要為凝血不全、敗血癥、流產(chǎn)與胎死腹中，而可能之原因為發(fā)炎、感染、過度操勞、破壞的胚胎或胎兒組織所引起…等。,減胎術(shù)后注意事項,若發(fā)覺陰道有出血或水樣液體流出，請盡速就醫(yī)。如有發(fā)燒及腹部持續(xù)疼痛現(xiàn)象，請盡速就醫(yī)。     若發(fā)現(xiàn)陰道分泌物增加，有時會帶少許暗紅色血絲，此為正?，F(xiàn)象。減胎后有一定的流產(chǎn)比率，請一定務必多休息

9、，禁欲，避免從事操勞、過重的物品搬運，以及一些下腹部運動的工作，如爬樓梯、抱小孩…等。,敗血癥,敗血癥,病原菌侵入血流并迅速繁殖后，產(chǎn)生大量毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身炎癥反應綜合征 。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，心動過速，呼吸急促，皮疹，關(guān)節(jié)腫痛和肝脾腫大等，嚴重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型敗血癥。病情進一步加重后可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官衰竭。,全身炎癥反應綜合征,全身炎癥反應綜合征: 人

10、體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應，臨床上符合以下兩條或兩條以上：1）體溫?38°C 或?36°C ；2）心率>90次/分；3）呼吸>20次/分或CO2分壓12X109/L或10％等,發(fā)病機理,發(fā)病機制 人體因素,臨床表現(xiàn),毒血癥狀： 寒戰(zhàn)、高熱皮疹： 瘀點多見關(guān)節(jié)癥狀：紅腫、疼痛和活動受限肝脾腫大：遷徙性病灶：以金葡菌和厭氧菌等所致的敗血癥多見，皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎等。

11、,實驗室檢查：,血象：WBC 增多,中性白細胞比例增高，可出現(xiàn)核左 移及細胞內(nèi)中毒顆粒。機體反應差 少部分革蘭氏陰性桿菌敗血癥WBC不高，但中性仍高。,治療方案,抗菌治療：應盡早使用敏感抗生素，當病原菌不明時，可根據(jù)細菌入侵途徑、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。其他治療：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球

12、蛋白或血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴重者可在足量應用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3~5天）治療。,細菌感染用藥,①金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥，體溫正常后繼續(xù)應用10天； 　　②革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯(lián)合應用?！　、蹍捬蹙腥臼走x甲硝唑與氯霉素合用。 　　如有化膿病灶，則在全身應用抗生素的同時還應進行外科切開引流或

13、穿刺排膿等處理,疾病預防,盡量避免皮膚粘膜受損；及時發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶；各種診療操作應嚴格執(zhí)行無菌要求；不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。對易患敗血癥的高?；颊邞芮杏^察病情變化，一旦出現(xiàn)敗血癥征象或疑似病情時要積極檢查果斷處理。曾住過敗血癥患者的病房應加強消毒隔離措施，以防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真菌等蔓延。,腎上腺危象,腎上腺危象,腎上腺危象是指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀可累及多個系統(tǒng)。

14、主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡甚至昏迷。,病因,（一）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥加重（二）長期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療（三）急性腎上腺出血（四）腎上腺切除術(shù)后（五）先天性腎上腺羥化酶缺陷致皮質(zhì)激素合成受阻,臨床表現(xiàn),全身癥狀為精神萎靡，乏力，大多有高熱，體溫達40℃以上，亦有體溫正?；虻陀谡Ｕ?，可出現(xiàn)中、重度脫水，口唇及皮膚干燥，彈性差。癥狀大多為非特異性，

15、起病數(shù)小時或1-3天后病情急劇惡化。,治療,（一）補充腎上腺皮質(zhì)激素（三）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂（四）對癥治療（五）治療原發(fā)病,宮內(nèi)感染,宮內(nèi)感染,宮內(nèi)感染是指在產(chǎn)前或產(chǎn)時，胎盤、胎膜、羊水或胎兒由于胎膜早破，來自陰道或?qū)m頸中的細菌進入子宮所引起的感染。,宮內(nèi)感染誘因,胎膜早破 　　妊娠晚期性交　患陰道炎、宮頸炎的孕婦　重復行陰道或肛門檢查　　診斷性羊膜腔穿刺或?qū)m內(nèi)輸血 　　 貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病,宮內(nèi)感染途徑,上行性

16、感染血運感染　下行性感染　胎兒感染,怎樣發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染？,宮內(nèi)感染的孕婦或產(chǎn)婦多表現(xiàn)發(fā)熱，腋下體溫高于37.5℃，脈快，白細胞計數(shù)增高。,宮內(nèi)感染的預防,及時可使產(chǎn)婦抵抗力低下的疾病。 　　及時治療妊娠合并感染性疾病。避免產(chǎn)程延長和胎膜早破。 　　臨產(chǎn)時不做不必要的陰道及肛門檢查。 　大力宣傳臨近預產(chǎn)期的孕婦分娩前1個月內(nèi)不要性交等。,該患者主要治療要點,控制誘因及時糾正使患者抵抗力低下的疾病,1,,,加強生命體征的觀察,

17、除密切觀察病人體溫，血壓，心率脈搏外還因密切觀察病人腹痛，陰道流血，神志及出汗狀況。,2,,,常規(guī)護理,休息與活動：提供安靜舒適的休息環(huán)境，室內(nèi)保持溫度和濕度適宜。宜臥床休息，取舒適臥位。病情緩解可適當活動。注意加強口腔、皮膚護理。飲食宜給予清淡、易消化、富營養(yǎng)、含纖維素豐富的食物。給氧：給予低流量、低濃度供氧。,護理措施,感,謝,聆,聽,~,深圳市第二人民醫(yī)院 婦科,,妊娠中期的選擇性減胎國內(nèi)外已有報道，多數(shù)認為在妊娠中期進行選擇