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1、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)、旗）姓名性別出生日期文化程度民族婚姻狀況職業(yè)公民身份證號(hào)貼照片處畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝滑F(xiàn)住址鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)村（號(hào)）身高cm體重kg簽名：病史頭頸部脊柱胸、腹部四肢關(guān)節(jié)泌尿、生殖肛門外科皮膚、文身其他醫(yī)師意見(jiàn)簽名：血壓mmHg簽名：口吃簽名：病史心臟心率次分肺腹部?jī)?nèi)科神經(jīng)其他醫(yī)師意見(jiàn)簽名：右眼裸眼視力矯正視力矯正度數(shù)左眼裸眼視力矯正視力矯正度數(shù)簽名：色覺(jué)□正?！跎酢跎ぁ鯁紊R(shí)別能力異常眼科病史醫(yī)師意見(jiàn)綜合結(jié)
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