郭燕紅-醫(yī)院感染事件案例分析

1、1醫(yī)院感染事件案例分析醫(yī)院感染事件案例分析衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)政司郭燕紅郭燕紅主主要要內(nèi)內(nèi)容容?近年醫(yī)院感染事件案例分析?從醫(yī)院感染事件看醫(yī)院感染管理?醫(yī)院感染面臨的形勢和工作重點(diǎn)一、近年醫(yī)院感染事件案例分析一、近年醫(yī)院感染事件案例分析——2006年安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10101010例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性例接受

2、白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中感染，其中感染，其中感染，其中99名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。醫(yī)療損害事件。醫(yī)療損害事件。醫(yī)療損害事件?！?008200820082008年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感

3、染，醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染，99名新生兒死名新生兒死名新生兒死名新生兒死亡。亡。亡。亡?！?008年，某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌，5名在院新生兒有疑似感染癥狀?！?009年天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中5例患兒死亡?！?009年山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤

4、炭中心醫(yī)院47名血透患者中20名患者感染丙肝?！?009年安徽霍山縣醫(yī)院58名血透患者中28名患者感染丙肝?！?009年，甘肅、江蘇、安徽的安慶和壽縣、廣東、云南、吉林相繼發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染丙肝。——2009年12月，廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生18例剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口分支桿菌感染?！?010年4月，河北省保定市新市區(qū)某私人診所44例患者因肌肉注射導(dǎo)致注射部位分支桿菌感染。3新生兒感染新生兒感染新生兒感染新生兒感染?感染來

5、源廣感染來源廣?易感因素多易感因素多?病情變化快病情變化快?易聚集或流行易聚集或流行?病死率高病死率高?社會影響大社會影響大為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行?新生兒免疫功能低－對病原體普遍易感；新生兒免疫功能低－對病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機(jī)會多；與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機(jī)會多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測；醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前

6、瞻性監(jiān)測；?流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？NICUNICU環(huán)境環(huán)境?病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān)??醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)患兒比例患兒比例患兒比例患兒比例NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)系32323232起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染

7、源起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源傳染源傳染源產(chǎn)科嬰兒室產(chǎn)科嬰兒室兒科新生兒室兒科新生兒室起起構(gòu)成比（構(gòu)成比（%)%)起起構(gòu)成比構(gòu)成比（（%%））??從外院收入從外院收入從外院收入從外院收入00.0650.000.0650.0??產(chǎn)母帶入產(chǎn)母帶入產(chǎn)母帶入產(chǎn)母帶入525.000.0525.000.0??工作人員工作人員工作人員工作人員420.000.0420.000.0??生活用品生活用品生活用品生活用品210.019.1210.019