外科學(xué)總論之器官移植 ppt課件

1、1,醫(yī)學(xué)課件,器官移植Organ Transplantation,徐明清 四川大學(xué)華西醫(yī)院肝移植中心,2,醫(yī)學(xué)課件,全肝移植Orthotopic Liver Transplantation,3,醫(yī)學(xué)課件,LDLT示意圖,4,醫(yī)學(xué)課件,活體肝移植供肝切面圖,5,醫(yī)學(xué)課件,移植時(shí)間表,1954 同卵孿生兄弟間腎移植（Murray）1963 同種原位肝移植（Starzl） 、肺移植(Hardy)1966 胰腎聯(lián)合移植 (Ke

2、lly)1967 原位心臟移植 (Barnard)1968 心肺聯(lián)合移植 (Cooley)1968 小腸移植 (Detterling)1989 成人-小兒活體肝移植1996 成人-成人活體肝移植,6,醫(yī)學(xué)課件,移植定義與分類Definition and Classification,Transplantation = Donor Graft → Recipient Donor Graft

3、= living cell, tissue and organ,,異體移植: 供受體不屬于同一個(gè)體自體移植：供受體屬于同一個(gè)體,,按供受體 分類,7,醫(yī)學(xué)課件,異體移植分類,,按遺傳基因異同分類,① 同質(zhì)移植術(shù) (syngeneic Tr )：供受體基因相同，無(wú)排斥。② 同種移植術(shù) (allogeneic Tr )： 供受體基因不相同，但同一種屬；

4、 有排斥；臨床最常見(jiàn)移植類型③異種移植術(shù)(Xenotransplantation): 供受體遺傳基因不同種屬。 如豬肝 → 人。臨床尚未應(yīng)用。,8,醫(yī)學(xué)課件,移植分類 (部位),按移植部位分類,,① 原位移植術(shù) (Orthotopic Tr

5、 )：移植物→原來(lái)正常解剖位 置，如心、肝、肺臟移植。② 異位移植術(shù) (Heterotopic Tr )：移植物→異常解剖位置， 如腎臟、胰腺移植。一般不切除原有器官。③ 旁原位移植術(shù) (Paratopic Tr )：移植物→貼近受者同名器 官的位置，不切除原來(lái)器官。如旁原位胰腺移植。,9,醫(yī)學(xué)課件,移植分類 (技術(shù)),按移植技術(shù)分類,,① 血

6、管重建移植術(shù): 移植物切取時(shí)血管切斷→移植時(shí)血管 ( Vascularized Tr ) 重建。如心、肝、肺、腎、胰腺移植。② 帶蒂移植術(shù) ：移植物與供者有血管、淋巴或神經(jīng)相連。 (Pedicled Tr ) 屬自體移植，如皮瓣移植。③ 游離移植術(shù)：移植物與供者分離 → 移植時(shí)無(wú)血管吻合 (Dissociated Tr ) → 受者周圍組織新生血管形成 → 長(zhǎng)入移植

7、 物。如游離皮瓣移植、甲狀旁腺移植。 ④ 輸注移植術(shù)：移植物制成細(xì)胞或組織懸液→輸入受者(Infused Tr) 體內(nèi)。如輸血、骨髓移植、胰島細(xì)胞移植。,10,醫(yī)學(xué)課件,移植分類 (供者來(lái)源),按供者來(lái)源分類,,① 胚胎② 新生兒③ 成人尸體 ④ 成人活體：,,腦死亡有心跳尸體：不可逆轉(zhuǎn)的腦干生命中樞功能 喪失，有心跳，呼吸機(jī)維持呼吸。無(wú)心跳尸體： 心跳停止

8、時(shí)間很短的死亡供者。,,活體親屬(Living Related)：有血緣關(guān)系。活體非親屬(Living Unrelated)：無(wú)血緣關(guān)系。,11,醫(yī)學(xué)課件,移植綜合命名,同種尸體原位肝移植活體親屬原位肝移植活體親屬異位腎移植吻合血管的胎兒甲狀旁腺異位移植,12,醫(yī)學(xué)課件,移植免疫,Definition：一個(gè)特異性免疫應(yīng)答過(guò)程，包括T淋 巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)、抗體 介導(dǎo)

9、的體液免疫反應(yīng)。移植免疫應(yīng)答三階段：識(shí)別相 活化相 效應(yīng)相,13,醫(yī)學(xué)課件,14,醫(yī)學(xué)課件,15,醫(yī)學(xué)課件,16,醫(yī)學(xué)課件,17,醫(yī)學(xué)課件,18,醫(yī)學(xué)課件,19,醫(yī)學(xué)課件,移植排斥防治,20,醫(yī)學(xué)課件,免疫抑制劑,一線藥物： 環(huán)孢霉素A (cyclosporine A, CsA)（鈣調(diào)素抑制劑）：他克莫司 (Tacrolimus,

10、 Prograft) 抑制T細(xì)胞活化、增殖二線藥物：皮質(zhì)類固醇激素：甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松 霉酚酸酯（MMF，驍悉） TOR抑制劑：雷帕霉素（有抗腫瘤作用）,21,醫(yī)學(xué)課件,鈣調(diào)素抑制劑的細(xì)胞內(nèi)作用模式,IP3 = inositol triphosphate; CnB = c

11、alcineurin B; CaM = calmodulin; NF-ATc = cytoplasmic component factor of activated T-cells; NF-ATn = nuclear component,22,醫(yī)學(xué)課件,免疫抑制劑,誘導(dǎo)藥物：抗IL-2R單抗-----舒萊、賽尼哌 抗LC球蛋白（ALG）、

12、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）沖擊藥物：抗CD3單克隆抗體---OKT3------ 抗人LC表面分子CD3單克隆抗體,,多克隆抗體,23,醫(yī)學(xué)課件,免疫抑制劑副作用,腎毒性：肌酐、尿素氮升高肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板高血壓糖尿病：血糖升高精神癥狀：躁狂、抑郁神經(jīng)毒性骨質(zhì)疏松多毛癥新生腫瘤,24,醫(yī)學(xué)課件,免疫抑制治療基本原則,聯(lián)合用藥：減少單一藥物劑

13、量、減輕副作用、增加 協(xié)同作用。二聯(lián)用藥：一種一線藥物 + 一種二線藥物三聯(lián)用藥：一種一線藥物 + 二種二線藥物,25,醫(yī)學(xué)課件,器官切取與保存,26,醫(yī)學(xué)課件,肝 移 植,27,醫(yī)學(xué)課件,至2009年本中心完成肝移植744（LDLT 230）From: http:// www.cltr.org(HongKong),West China LTX Center

14、 Data from : http:// www.cltr.org (HongKong),28,醫(yī)學(xué)課件,華西肝移植中心資料 尸肝移植569例 活體肝移植260例,29,醫(yī)學(xué)課件,適應(yīng)癥,Indication in WCLT,345(54.6%),242(38.3%),45(7.1%),,30,醫(yī)學(xué)課件,肝移植術(shù)前病人評(píng)分系統(tǒng),UNOS (united network for organ sharing)評(píng)分

15、 器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)評(píng)分MELD (model of end-stage liver disease) 評(píng)分 終末期肝病模式評(píng)分,31,醫(yī)學(xué)課件,歐美肝癌病人的肝移植標(biāo)準(zhǔn),Milan標(biāo)準(zhǔn) 1. 單個(gè)腫瘤直徑小于5cm 2. 腫瘤數(shù)量少于3個(gè)，最大腫瘤直徑<3cm 3. 無(wú)血管侵犯 4. 1、3、5年存活率87%、78%、71%UCSF標(biāo)準(zhǔn) 1. 單個(gè)

16、腫瘤直徑<6.5 2. 2-3結(jié)節(jié)，最大直徑<4.5cm，全部<8cm 3. 無(wú)血管侵犯 4. 1、5 年存活率90%、75%Pittsburgh改良TNM標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)腫瘤研究小組改良TNM標(biāo)準(zhǔn),32,醫(yī)學(xué)課件,供肝切取與保存,經(jīng)腸系膜上靜脈和腹主動(dòng)脈插管向供肝雙重灌注4℃UW液供4000 ml。 切斷肝上和肝下下腔靜脈、胰頭、腸系膜上靜脈、腹腔干動(dòng)脈，切取供肝，

17、 4℃UW液保存。,33,醫(yī)學(xué)課件,供肝植入,經(jīng)典原位全肝移植 背馱式原位全肝移植 原位部分肝移植 活體肝移植 減體積肝移植 劈離式肝移植,,34,醫(yī)學(xué)課件,活體肝移植歷史回顧,1988 Raia (brazil) A-C LDLT left lobe Strong (Australia) A-C LDLT success Yamaoka (J

18、apan) A-C LDLT right lobe1993 Makuuch (Japan) A-A LDLT left lobe ST Fan (H.K.) A-A LDLT right lobe with MHV1997 Wachs (USA) A-A LDLT right lobe w/o MHV2001 SG Lee (Korea) A

19、-A LDLT with dual grafts,35,醫(yī)學(xué)課件,如何保證LDLT供體安全,是否包含肝中靜脈（國(guó)際爭(zhēng)論） 包肝中、受體有足夠的肝臟, 但供體危險(xiǎn)增加。 不包肝中, 供體安全，受體往往不夠。 我院采用不包肝中三維CT測(cè)量體積（50例）供體殘肝體積 包肝中 GV/SLV 35%，安全,36,醫(yī)學(xué)課件,肝移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 肝動(dòng)脈血栓形成

20、 門(mén)靜脈血栓形成、狹窄 膽道并發(fā)癥 ：膽漏、狹窄非手術(shù)并發(fā)癥 排斥反應(yīng)：急性排斥、慢性排斥 感染：肺部感染、腹腔感染：細(xì)菌、病毒、真菌,37,醫(yī)學(xué)課件,LDLT門(mén)靜脈分支走向及吻合術(shù)式,------ Transplantation , 2002, Vol. 73, No 12,38,醫(yī)學(xué)課件,LDLT解剖變異門(mén)靜脈重建,右半肝門(mén)靜脈分支常見(jiàn)4種構(gòu)成形態(tài) ：華西圖片,39,醫(yī)學(xué)課件,華西104例LDLT門(mén)靜脈

21、重建術(shù)式——2007年9月止,----Xu MQ, Yan LN. Transplant Proceeding, 2008,40,醫(yī)學(xué)課件,門(mén)靜脈狹窄及處理,門(mén)靜脈支架植入治療門(mén)靜脈狹窄,41,醫(yī)學(xué)課件,膽道并發(fā)癥,Biliary reconstruction“Achilles heel” complication 15%-30% Bile leak 7.3%-13.5% Strictur

22、e 6.8%-24.3%,42,醫(yī)學(xué)課件,Biliary reconstruction,Our strategy: 1. Intra-ope cholangiography 2. D-D reconstraction 3. High hilar dissection

23、 4. Fixed surgical team 5. Microsurgical technique,43,醫(yī)學(xué)課件,活體右半肝聯(lián)合尸體左肝外葉移植,LN Yan. Liver Transpl 2006,12:1557,經(jīng)過(guò)改進(jìn)，提供了足夠的肝臟容量；充分保證供、受體安全；解決了國(guó)際上活體肝移植領(lǐng)域的一個(gè)難題；,44,醫(yī)學(xué)課件,活體雙左肝移植,活體肝移植中，若受體體重、

24、身高大，而供體??；為了滿足受體的需要，過(guò)多切除供肝將造成供體發(fā)生危險(xiǎn)；從兩個(gè)供體身體上分別切取較小部分 肝臟，可減小供體風(fēng)險(xiǎn)，又可提供受者所需足夠大小的肝臟；但是，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，不利于推廣；,術(shù)后180天,SG Lee(2001) dual graft LDLT using 2 left lobeLN Yan (2006) dual graft LDLT using 2 left lobe,45,醫(yī)學(xué)課件,布-加氏征可導(dǎo)致

25、肝硬化、肝功能衰竭； 因肝靜脈和下腔靜脈狹窄，常規(guī)治療方法效果差； 因肝靜脈狹窄， 過(guò)去無(wú)法使用活體肝臟移植治療；,布-加氏征LDLT,46,醫(yī)學(xué)課件,布-加氏征LDLT,在國(guó)際上首創(chuàng)活體肝移植聯(lián)合心包下腔靜脈阻斷、下腔靜脈置換方法，治療布-加氏征。,47,醫(yī)學(xué)課件,肝移植排斥反應(yīng),超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng) — 慢性失功能 肝臟 — “免疫特惠器官”,同種肝移植排斥反應(yīng)是由

26、于受者的免疫系統(tǒng)識(shí)別供肝的同種異體抗原所引起的一系列免疫反應(yīng)，最終造成移植肝功能喪失。,48,醫(yī)學(xué)課件,肝移植超急性排斥的常見(jiàn)原因,ABO血型不合：　個(gè)別臨床肝移植可以克服ABO血型不合，但ABO不匹配的移 植肝在最初30天內(nèi)丟失的危險(xiǎn)度比ABO匹配的移植高（11/24,46% vs 4/38,11%）.移植肝超急排無(wú)法治療，只能再次肝移植. 超急排斥移植肝：移植肝出血、充血、水腫、壞死，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)IgG和抗體沉積—抗體介

27、導(dǎo)的排斥反應(yīng).★我們臨床數(shù)例AB型肝→O型肝癌受體，成功存活1年余.,49,醫(yī)學(xué)課件,急性排斥反應(yīng) (Acute rejection),最常見(jiàn)的類型受者Ｔ細(xì)胞→識(shí)別供者同種異體抗原→T細(xì)胞活化、增殖、分化→引發(fā)系列免疫反應(yīng)及效應(yīng)反應(yīng)，破壞移植肝。主要損害部位：肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞、肝內(nèi)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈分支血管內(nèi)皮細(xì)胞。Berman移植肝急性排斥反應(yīng)病理：匯管區(qū)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管炎癥和損傷，門(mén)靜脈或中央靜脈內(nèi)皮細(xì)

28、胞炎癥。發(fā)生于移植后1-２周。,50,醫(yī)學(xué)課件,肝移植急性排斥,51,醫(yī)學(xué)課件,急性排斥膽管上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損害機(jī)制,MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ類分子：膽管上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞表面富含MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ類分子，而肝細(xì)胞表面只表達(dá)少量MHC-Ⅰ分子，不表達(dá)MHC-Ⅱ類分子。急性排斥反應(yīng)肝細(xì)胞表面的Ⅰ類分子表達(dá)上調(diào)；但將肝細(xì)胞與致敏Ｔ細(xì)胞IFN-gamma等共同培養(yǎng)并不能誘導(dǎo)其Ⅱ類分子表達(dá)。損害嚴(yán)重時(shí)，肝細(xì)胞受累，肝細(xì)胞壞死

29、，AST、ALT升高。,52,醫(yī)學(xué)課件,急性排斥臨床診斷,主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、精神萎靡、食欲減退、頭痛、肝區(qū)疼痛、黃疸加深，膽汁引流量明顯減少，膽汁顏色變淡、質(zhì)變稀。總膽紅素（TB）急劇升高，或AST、ALT升高。AR發(fā)生前1-2d血清游離IL-2R明顯升高，CD4/CD8比值減小，膽汁IL-2R也可升高， 血液和膽汁中ICAM-1均可明顯升高。而感染時(shí)，只有血液中ICAM-1升高，而膽汁中ICAM-1則不升高 無(wú)移植肝膽管并發(fā)

30、癥：吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄。肝穿組織學(xué)證據(jù)：匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肝內(nèi)膽管上皮炎、靜脈炎、肝細(xì)胞壞死。,53,醫(yī)學(xué)課件,肝穿刺活檢診斷AR,肝穿刺活檢術(shù)是確診AR的唯一手段 AR時(shí)的主要病理特征為：以單核細(xì)胞為主的匯管區(qū)浸潤(rùn)伴門(mén)靜脈、中央靜脈內(nèi)皮炎，早期可見(jiàn)膽管內(nèi)皮損傷。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是門(mén)靜脈的炎性浸潤(rùn)尚不能診斷AR，因有一些因素也能引起門(mén)靜脈浸潤(rùn)，當(dāng)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)至門(mén)靜脈壁和膽管壁、致內(nèi)皮細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞肥大、核

31、增大則是AR的特征性表現(xiàn)。,54,醫(yī)學(xué)課件,急性排斥反應(yīng)治療,激素沖擊治療：甲強(qiáng)龍500mg/d, iv,３天后減量。普樂(lè)可復(fù)／環(huán)孢霉素、驍悉、皮質(zhì)激素三聯(lián)治療。OKT3治療：直接對(duì)抗ＣＤ３—Ｔ細(xì)胞受體的單克隆抗體，顯著降低淋巴細(xì)胞總數(shù)。多克隆抗淋巴細(xì)胞制劑：抗淋巴細(xì)胞血清(ALS)、抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 　 — 非常有效，但感染與后期惡性腫瘤發(fā)生率高。,55,醫(yī)學(xué)課件,慢性排斥(Chroni

32、c rejection)－慢性失功(Chronic disfunction),發(fā)生率：10－20％。每年由于移植物慢性失功造成的移植肝丟失約2000例 發(fā)生時(shí)間：移植后幾個(gè)月病理特征：膽管消失 + 閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎分子學(xué)檢測(cè)：移植肝內(nèi)TGF-β、IL-1β和caspase-1表達(dá)增高 治療：現(xiàn)有免疫制劑無(wú)效，再次肝移植,56,醫(yī)學(xué)課件,膽管消失綜合征,進(jìn)行性肝內(nèi)小膽管破壞，肝動(dòng)脈二、三級(jí)分子血管內(nèi)膜及內(nèi)膜下泡沫樣巨噬細(xì)

33、胞進(jìn)行性浸潤(rùn)，導(dǎo)致阻塞性動(dòng)脈炎→小葉間膽管缺血壞死。,57,醫(yī)學(xué)課件,移植肝慢性失功,FIG. 3. (A) The late stage of CR in the perivenular areas is characterized by severe (bridging)perivenular fibrosis with at least focal central to-central or central-to-portal

34、bridging. (B) Higher magnification of the portal tract showing loss of bile ducts, which affected virtually all of the portal tracts in this biopsy. (C) Higher magnification of a central vein showing total obliteration o

35、f the lumen.,58,醫(yī)學(xué)課件,GVHD,肝功能正常 高燒、皮疹、骨髓進(jìn)行性抑制：WBC、Plt進(jìn)行性下降：其臨床特征皮疹、骨髓衰竭是非特異性的,很難與藥物反應(yīng)及病毒感染鑒別。消化道出血感染皮疹活檢: T細(xì)胞浸潤(rùn) （確診）,59,醫(yī)學(xué)課件,GVHD 是指移植物中的淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主的主要組織相容性復(fù)合物(MHC) 抗原進(jìn)而增殖分化,并對(duì)含有該MHC 抗原的宿主組織和器官進(jìn)行免疫攻擊,引起宿主的全身性疾病。肝移植后GV

36、HD 形式有兩種: 一是GVHD 體液反應(yīng),以ABO血型不同器官移植相關(guān)的免疫性溶血性貧血及發(fā)熱為特征,臨床癥狀輕微,具有自限性;二是GVHD 細(xì)胞免疫反應(yīng),供體來(lái)源的具有免疫活性的淋巴細(xì)胞克隆性擴(kuò)增,引起針對(duì)受體組織的破壞性細(xì)胞免疫反應(yīng),其靶組織為皮膚、消化道和骨髓。臨床上所見(jiàn)的GVHD 多為后者。少見(jiàn)但預(yù)后極差。急性GV HD 發(fā)生于移植后3 個(gè)月內(nèi),通常在2--6 周。GVHD 靶器官是皮膚、肝臟、免疫系統(tǒng)及胃腸道。,60,

37、醫(yī)學(xué)課件,GVHD 病理,皮膚基底部細(xì)胞液化壞死，真皮 小血管炎及血管周圍炎，彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) （*100）,61,醫(yī)學(xué)課件,肝移植耐受------免疫特惠器官,通常情況下，同種肝臟移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生率及程度遠(yuǎn)比其它實(shí)質(zhì)臟器低，且與骨髓移植、脾臟移植以及全血或白細(xì)胞輸注后一樣，可誘導(dǎo)受者對(duì)供者其它易排斥的器官，如心、腎、皮膚等產(chǎn)生免疫耐受。雖然這些現(xiàn)象普遍存在，但其原因尚不清楚。,62,醫(yī)學(xué)課件,肝移植耐受主要解釋,1. 肝臟的解

38、剖學(xué)因素有關(guān) 肝臟體積較大，有雙重血液供應(yīng)，以及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，可以耐受宿主免疫系統(tǒng)的攻擊。 但這可能只是問(wèn)題的一面，尚不能解釋許多現(xiàn)象，如用射線處理大鼠供肝以除去其內(nèi)白細(xì)胞，則移植后本可耐受的狀態(tài)不復(fù)存在，也不能解釋移植后受者免疫系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化。,63,醫(yī)學(xué)課件,肝移植耐受主要解釋,2. 與肝臟分泌大量可溶性MHC-Ⅰ類抗原，封閉受者循環(huán)抗體有關(guān) 但給動(dòng)物輸注大量供者M(jìn)HC-Ⅰ類分子，對(duì)移植

39、的肝、腎并無(wú)保護(hù)作用。顯然這一理由也不充分。3. 與肝臟枯否細(xì)胞(kupffer cells, KCs)對(duì)抗原與抗體復(fù)合物的清除有關(guān)。4. 與肝臟含大量的非成熟ＤＣ(imDC)有關(guān) imDC能誘導(dǎo)異基因應(yīng)答T細(xì)胞的低反應(yīng)性，延長(zhǎng)移植器官的生存期。,64,醫(yī)學(xué)課件,移植肝DC,mDC,imDC,65,醫(yī)學(xué)課件,腎移植,1960年吳階平院士率先實(shí)行我國(guó)第一例人體腎移植。 20世紀(jì)70年代腎移植全國(guó)正式展開(kāi)。,66,醫(yī)學(xué)課

40、件,腎移植指征,凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者較為嚴(yán)格，一般從病情、原發(fā)病種類、年齡等方面考慮。血肌酐 (Scr）＞1326 μmol / L，肌酐清除率 Ccr＜5 mL/min是腎移植的基本依據(jù)。,67,醫(yī)學(xué)課件,腎移植適應(yīng)癥,從原發(fā)病來(lái)講，最常見(jiàn)的原發(fā)病是原發(fā)性腎小球腎炎，其次是慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎和囊性腎病。年齡雖然不是選擇的主要指標(biāo)，但以在12-55歲的青壯年

41、為好。,68,醫(yī)學(xué)課件,腎移植配型,ABO血型相容供受者淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)<10%HLA配型： HLA-DR、 HLA-B、 HLA-A HLA配型好：10年生存率65% --- 接近同卵孿生間移植 HLA配型差：10年生存率30%,69,醫(yī)學(xué)課件,腎移植手術(shù),腎移植是把一個(gè)健康的腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi) 因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接駁。一般多選擇髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，如果

42、右髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動(dòng)脈作吻合。,70,醫(yī)學(xué)課件,心、肺移植,71,醫(yī)學(xué)課件,心肺移植,72,醫(yī)學(xué)課件,心肺移植,人類心臟移植開(kāi)始于1967年---南非Barnard1963年Hardy實(shí)施首例肺臟移植術(shù)，1968年Cooley實(shí)施首例心肺聯(lián)合移植。僅在80年代初才被接受為終末期心臟病的治療方法,73,醫(yī)學(xué)課件,心臟移植,ABO血型相同 淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)<10%供受體體重

43、相差在20%以內(nèi)。,74,醫(yī)學(xué)課件,肺移植,自2002年9月以來(lái),我國(guó)共施行肺移植30余例，大部分病例存活，其中部分病例未見(jiàn)文章及新聞報(bào)道。,75,醫(yī)學(xué)課件,肺移植適應(yīng)癥,從原則上講，凡合并肺部感染的各種晚期肺實(shí)質(zhì)或肺血管疾病只要心功能尚好，或右心功能可以恢復(fù)，不合并嚴(yán)重的冠心病或心辦膜病等，都是雙肺移植的適應(yīng)癥.,76,醫(yī)學(xué)課件,單肺移植適應(yīng)證,1、 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) ① 肺氣腫; ② a1-抗胰

44、蛋白酶缺陷2、 晚期纖維性肺部疾病 ① 特發(fā)性肺纖維化; ② 家庭性肺纖維化; ③ 藥物/中毒性肺纖維化3、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(右心功能正常),77,醫(yī)學(xué)課件,肺移植的絕對(duì)禁忌證,(1) 單肺移植患者>65歲,雙肺移植者>55歲;　　(2) 左心功能不佳;　　(3) 不可逆的肝腎疾病;　　(4) 明顯的肺外全身性疾病,如膠原性疾病;　　(5) 活動(dòng)性肺外感染,有惡性腫瘤

45、;　　(6) 病情危重,不能耐受手術(shù);　　(7) 患者與家屬不配合。,78,醫(yī)學(xué)課件,心肺聯(lián)合移植的主要適應(yīng)癥,⑴無(wú)法糾正的復(fù)雜心內(nèi)畸形和左向分流型的晚期病例；⑵終末期原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓伴右心功能衰竭；⑶肺纖維化、慢性阻塞性肺氣腫伴右心功能衰竭。,79,醫(yī)學(xué)課件,供 體,供者的評(píng)估包括檢測(cè)心臟功能和大小、肺部狀況、ABO血型相容性、組織配型等。通過(guò)灌注心肺保護(hù)液與低溫保存，一般供體心臟缺血時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，肺臟缺血時(shí)間不超過(guò)6

46、小時(shí)，因此獲取器官之地不宜距離醫(yī)院過(guò)遠(yuǎn)。,80,醫(yī)學(xué)課件,心肺聯(lián)合移植術(shù)式的優(yōu)點(diǎn),⑴ 切除全部心肺病變，避免殘肺感染、肺功能不良等影響；⑵ 保留冠脈和支氣管間側(cè)支循環(huán)，氣管吻合口愈合較快；⑶ 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量較高,81,醫(yī)學(xué)課件,治療后注意事項(xiàng),(1) 排斥反應(yīng)的治療　(2) 控制感染 　肺是體內(nèi)惟一對(duì)外開(kāi)放的臟器，移植后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防或治療感染，其他如霉菌感染、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染則用相應(yīng)的

47、藥物治療。,82,醫(yī)學(xué)課件,術(shù)后排斥,心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌活檢。心臟慢性排斥反應(yīng)主要是供體心臟冠脈粥樣硬化，多在術(shù)后6-12月出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性心肌缺血或心肌梗死，診斷主要依據(jù)冠脈造影。 肺臟慢性排斥反應(yīng)主要是閉塞性細(xì)支氣管炎，多在術(shù)后3-6月出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的阻塞性呼吸困難，診斷主要依據(jù)肺活檢。,83,醫(yī)學(xué)課件,胰腺移植 Transplantation of Pancreas,在有血管

48、的器官移植中,胰腺移植是唯一的并不用來(lái)挽救生命而是起著穩(wěn)定或防止因Ⅰ型糖尿病并發(fā)癥破壞靶器官. 世界上第一例胰腺移植由美國(guó)明尼蘇達(dá)州立大學(xué)的Kelly和Lillehei于1966年完成 .,84,醫(yī)學(xué)課件,受者的選擇,所有1型糖尿病患者均適宜于胰腺移植 1型糖尿病合并終末期腎病(ESRD): 94%對(duì)于糖尿病腎病，美國(guó)移植中心建議，當(dāng)肌酐清除率(CCr)<40ml/min時(shí)實(shí)施胰腎聯(lián)合移植(SPK).在歐洲，基于對(duì)器官短缺

49、等因素的考慮，大多數(shù)移植中心較嚴(yán)格地將CCr<20ml/min的患者列入胰腺移植的輪候名單.,85,醫(yī)學(xué)課件,手術(shù)方式,單獨(dú)胰腺移植(pancreas transplantation alone，PTA)、 腎移植后胰腺移植(pancreas after kidney transplantation，PAK) 胰腎聯(lián)合移植(simultaneous pancreaskidn

50、ey transplantation，SPK)。,86,醫(yī)學(xué)課件,胰腺外分泌處理方式,目前臨床上 應(yīng)用 的胰腺外分泌引流術(shù)式主要為膀胱外引流(bladder drainage，BD)和空腸內(nèi)引流(enteric drainage，ED)兩種,87,醫(yī)學(xué)課件,胰腺內(nèi)分泌處理方式,靜脈回流的處理方法主要有經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)回流(portal venous drainage，PV)和經(jīng)體循環(huán)回流(systemic venous dr

51、ainage，SV)兩種術(shù)式，目前國(guó)際上使用較多的是SV術(shù)式.,88,醫(yī)學(xué)課件,小腸移植,小腸移植用于臨床治療缺失小腸功能的病人.同種異體小腸移植(簡(jiǎn)稱小腸移植)。小腸移植尚不是定型的手術(shù)，它可以是單一的小腸移植，也可以是與其他器官的聯(lián)合移植，如肝小腸移植。,89,醫(yī)學(xué)課件,小腸移植,圖1 小腸移植　 圖2 肝腸聯(lián)合移植　 圖3 腹部全器官聯(lián)合移植,90,醫(yī)學(xué)課件,小腸移植,腸功能復(fù)雜，淋巴組織多，排異反應(yīng)嚴(yán)重，國(guó)際上在1989年始有