心腦血管病院前急救技術(shù)方案

1、急性心腦血管病院前急救處理,北京急救中心 李斗,急性心腦血管病發(fā)病后能否及時(shí)快速的識(shí)別、診斷和處理，是影響救治效果和患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)心肌梗死，早期救治可以最大程度地降低心肌壞死數(shù)量、從而保存左室功能、預(yù)防致命性并發(fā)癥及嚴(yán)重心血管事件，改善預(yù)后。對(duì)腦卒中，救治的關(guān)鍵在于病程最初幾小時(shí)；缺血性卒中占60-80%，溶栓治療時(shí)間窗窄。,時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是大腦,診療延誤發(fā)生在3個(gè)環(huán)節(jié)：癥狀發(fā)作到病人識(shí)別、院前急救期間、醫(yī)院診療期間教

2、育大眾認(rèn)識(shí)心腦血管病的癥狀體征、及早就醫(yī)的重要性，早期呼叫120。研究證實(shí)院前急救系統(tǒng)可以使患者更早得到治療、增加再灌注治療的比例。對(duì)急救系統(tǒng)，從調(diào)度員到急救人員如何反應(yīng)和處置對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。應(yīng)及早識(shí)別潛在的患者，快速反應(yīng)、正確評(píng)估、規(guī)范處置、合理轉(zhuǎn)運(yùn),啟動(dòng)急救系統(tǒng),根據(jù)患方呼救信息和癥狀描述，急救調(diào)度應(yīng)快速識(shí)別潛在的心腦血管病患者就近派出符合心腦血管病急救要求的救護(hù)車醫(yī)師有資質(zhì)，接受過心腦血管急癥規(guī)范處置的培訓(xùn)急救裝備符

3、合救護(hù)車配置標(biāo)準(zhǔn)，充足完好醫(yī)療裝備：應(yīng)有心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、復(fù)蘇器材、氧氣、藥品通訊裝備： GPS定位、車載信息傳輸系統(tǒng)、無線集群對(duì)講機(jī)、車載電話、手機(jī)電話指導(dǎo)自救：指導(dǎo)患者或呼救者在急救人員到達(dá)前實(shí)施自救,合理派車,一、診斷高危人群：危險(xiǎn)因素癥狀：典型/不典型心電圖：對(duì)所有ACS癥狀患者常規(guī)做ECG在急救到達(dá)10分鐘內(nèi)完成：檢查時(shí)間標(biāo)注于ECG上ST段抬高心肌梗死（STEMI）： ST段抬高（連續(xù)2個(gè)或以上相

4、鄰胸導(dǎo)或肢導(dǎo) 抬高>0.1mV，V2 V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV），或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯心肌損傷標(biāo)志物：首選肌鈣蛋白，院前4~6h內(nèi)敏感性低,院前救治：STEMI,二、救治臥床休息，停止任何主動(dòng)活動(dòng)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧，維持血氧飽和度≥94%建立靜脈通道阿司匹林：只要無禁忌癥（過敏史、最近胃腸道出血），均應(yīng)立即給予非腸溶性阿司匹林300mg 嚼服 以加快吸收，是安全的盡早使用可降低病死率、反復(fù)缺

5、血事件、溶栓后冠脈再阻塞如可能加服氯吡格雷300mg,院前救治：STEMI,硝酸甘油作用：擴(kuò)張冠脈（尤其斑塊破裂區(qū)）、外周動(dòng)脈 靜脈，降低心臟負(fù)荷。應(yīng)用：舌下含服 每次0.5mg，可連用3次，每次間隔3~5分鐘，直至疼痛緩解或出現(xiàn)低血壓；靜脈滴注（適用胸痛、高血壓、肺水腫）禁忌癥：低血壓（SBP＜90mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥30mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜50次／分）、非心衰性心動(dòng)過速（＞100次／分）、右心室梗死。下壁梗死慎

6、用，需做右心ECG評(píng)估有無右室梗死，因右室梗死患者需有充足的右心前負(fù)荷。,院前救治：STEMI,及時(shí)處理各種合并癥心源性休克心力衰竭心律失常心臟驟停半數(shù)死亡的AMI 患者死于到達(dá)醫(yī)院之前，大多由室顫/無脈搏室速所致，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好除顫、給予高質(zhì)量的CPR,院前救治：STEMI,院前溶栓據(jù)AHA指南，當(dāng)溶栓作為再灌注策略時(shí)，多項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)對(duì)STEMI患者院前給予溶栓治療，可以縮短開始溶栓的時(shí)間并降低死亡率。國外Meta分析顯

7、示，不管急救人員的培訓(xùn)程度和經(jīng)驗(yàn)水平如何，院前溶栓可以降低病死率且改善預(yù)后。因此指南推薦建立院前溶栓機(jī)制。在具備條件的情況下考慮開展：急救系統(tǒng)組織嚴(yán)密、有溶栓清單預(yù)案、急救醫(yī)師具備資質(zhì)（經(jīng)過培訓(xùn)、有STEMI 救治及高級(jí)生命支持經(jīng)驗(yàn)）、與接收醫(yī)院緊密協(xié)作、有遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)指導(dǎo)、質(zhì)控體系,院前救治：STEMI,評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)（ABC），維持生命體征穩(wěn)定，保持氣道通暢神經(jīng)功能評(píng)估：到達(dá)10分鐘內(nèi)完成監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度、做心電圖

8、吸氧，維持血氧飽和度≥94%卒中后可出現(xiàn)缺氧，原因：口咽部運(yùn)動(dòng)功能受損導(dǎo)致的氣道阻塞通氣不足誤吸、肺不張,院前救治：腦卒中,測(cè)血糖，糾正低血糖（＜60mg/dl）建立靜脈通道，給予生理鹽水無低血糖者不使用含糖液體，因可加重腦組織損傷了解病史，確定發(fā)病時(shí)間：患者最后看起來正常的時(shí)間不推薦院前對(duì)高血壓進(jìn)行干預(yù)，益處未得證實(shí)對(duì)缺血性卒中，適度的血壓升高可以增加缺血區(qū)域的腦灌注，過度降壓可能加重腦缺血性損傷卒中急性期血壓控

9、制的最佳區(qū)間目前仍未明確缺血性卒中需要降壓治療的情況：BP＞220/120mmHg、伴有心肌缺血、主動(dòng)脈夾層、心功能衰竭,院前救治：腦卒中,院前卒中評(píng)估工具簡(jiǎn)便快捷，已獲認(rèn)可 辛辛那提院前卒中評(píng)分（CPSS）,,任何一項(xiàng)異常強(qiáng)烈提示卒中,洛杉磯院前卒中篩檢表（LAPSS）1. 病人姓名： 2. 病史提供者： [ ] 病人 [ ] 家屬 [ ] 其他 3.

10、病人處于基線水平（或無局灶體征及意識(shí)障礙）的最后時(shí)間：篩檢標(biāo)準(zhǔn)： 4. 年齡大于45 歲 是[ ] 不詳[ ] 否[ ]5. 無癲癇發(fā)作史 是 [ ] 不詳[ ] 否[ ]6. 癥狀持續(xù)時(shí)間小于 24小時(shí)

11、 是 [ ] 不詳[ ] 否[ ]7. 病人無臥床或乘輪椅限制 是[ ] 不詳[ ] 否[ ] 8. 血糖在60～400mg/dl之間 是[ ] 否[ ]9. 查體：觀察明確的不對(duì)稱體征

12、 正常 右側(cè) 左側(cè) 面部表情（示齒） [] []低垂 []低垂 握拳 [] []力弱 []力弱

13、 []不能 []不能 上肢力量 [] []搖擺 []搖擺 [] []墜落 []墜落 據(jù)上述檢查，病人僅有單側(cè)（而非雙側(cè)）力弱： 是[ ] 否[ ] 10. 項(xiàng)目4.5.6.

14、7.8.9 全部為是或不詳，則符合LAPSS篩檢標(biāo)準(zhǔn)：是[ ] 否[ ] 11. 如果符合LAPSS中風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)，立即電話通知接診醫(yī)院，否則繼續(xù)選擇適當(dāng)?shù)闹委焻f(xié)議（注意：即便未符合LAPSS標(biāo)準(zhǔn)者仍有可能是中風(fēng)患者）,,原則：就近、就能力、兼顧患者意愿（獲知情同意）對(duì)STEMI患者，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院告知患者及家屬可能的早期再灌注治療方式如無法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，應(yīng)將患者送至最近的

15、能進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院。地區(qū)間醫(yī)療資源差異大，結(jié)合實(shí)際情況制定本地區(qū)合理轉(zhuǎn)運(yùn)策略轉(zhuǎn)運(yùn)患者到急診科；如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室對(duì)卒中患者，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資質(zhì)醫(yī)院,轉(zhuǎn) 運(yùn),院前信息遠(yuǎn)程傳輸通過微信專用平臺(tái)、車載數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸ECG、卒中評(píng)分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院可以縮短再灌注治療時(shí)間：更快啟動(dòng)人員設(shè)備，做好前期準(zhǔn)備通知預(yù)警：轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知目標(biāo)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，告知患者信息（基本

16、信息、發(fā)病時(shí)間、ECG改變或卒中評(píng)估結(jié)果） 、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，并確認(rèn)接收急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建立專線電話，并在院前急救調(diào)度指揮系統(tǒng)備案，保證24h呼叫暢通，并有專人負(fù)責(zé)接聽、記錄,院前院內(nèi)銜接,患者交接：包括患者病情、診療情況、院前ECG、院前卒中評(píng)分填寫雙聯(lián)患者交接單（一聯(lián)提交接收醫(yī)院，一聯(lián)粘貼于院前急救病案），接診醫(yī)護(hù)簽字確認(rèn),院前院內(nèi)銜接,目的規(guī)范急救流程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，提升急救效率與質(zhì)量，縮短再灌注治療時(shí)間，改善預(yù)后評(píng)估指標(biāo)（通

17、用）患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時(shí)間；急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間；患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)的時(shí)間（前3+行駛）；患者呼叫至救護(hù)車送達(dá)目標(biāo)醫(yī)院的時(shí)間,質(zhì)控評(píng)估與考核,努力縮短院前 急救反應(yīng)時(shí)間,,,受交通、醫(yī)療資源可及性影響,STEMI評(píng)估指標(biāo)院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；傳送心電圖等信息資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例腦卒中

18、評(píng)估指標(biāo)院前卒中評(píng)分、最后看起來正常時(shí)間記錄完成的比例，10分鐘內(nèi)完成比例；送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例,,院前急救STEMI微信平臺(tái)介紹,,院前心電圖傳輸對(duì)AMI病人D2B時(shí)間的影響：薈萃分析,心電圖傳輸提高急救效率，減少STEMI患者D2B時(shí)間規(guī)范急救流程微信：普及率最高（7億用戶），服務(wù)穩(wěn)定，投入最少,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,基本功能,,,,,,,Text,心電圖遠(yuǎn)程傳輸,GPS定位，推薦就近的有資質(zhì)的接收醫(yī)院,

19、院前急救時(shí)間點(diǎn)記錄,PCI醫(yī)院地圖及查詢,Text,Text,打開微信掃描二維碼,關(guān) 注 同意獲取地理位置,手機(jī)拍攝心電圖,,傳輸心電圖,短信平臺(tái)自動(dòng)發(fā)送周邊PCI 醫(yī)院,記錄時(shí)間點(diǎn)與急救倒計(jì)時(shí),急救質(zhì)量控制科研數(shù)據(jù)收集,,PCI醫(yī)院查詢,,PCI醫(yī)院地圖查詢,GPS定位功能：PCI醫(yī)院推薦醫(yī)院選擇監(jiān)測(cè),我的轉(zhuǎn)運(yùn)歷史,點(diǎn)擊條目后會(huì)進(jìn)入顯示相應(yīng)的心電圖頁面,下一步開發(fā)支持,未來開發(fā)更多功能，評(píng)價(jià)工作