aml中國診療指南_第1頁
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文檔簡介

1、急性髓系白血病(非APL) 中國 診療指南,急性髓系白血病(非APL)中國診療指南,第一部分 初診患者入院檢查、診斷第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治療 指南(含有關(guān)臨床研究),急性髓系白血病(非APL)中國診療指南,第一部分 初診患者入院檢查、診斷,,1,,2,,3,,4,,5,年齡,此前有無血液病史(主要指MDS、MPN等),是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療),有無重要臟器功能不全(主要指心

2、、肝、腎功能),有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞),1.病史采集及重要體征,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)),血常規(guī)、血生化、出凝血檢查,免疫分型,分子學(xué)檢測:C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突變,細(xì)胞遺傳學(xué),診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等),2.實(shí)驗(yàn)室檢查,3.診

3、斷、分類,,,,,1,急性髓系白血病(AML)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO 2008)造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%,,,,,,,,,,2,證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常:t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)即使原始細(xì)胞<20%,也應(yīng)診斷為AM

4、L,,,,,3,AML(含急性早幼粒細(xì)胞白血病-APL)的診斷應(yīng)滿足:?2個(gè)髓系免疫表型陽性且淋系標(biāo)記?2個(gè)或髓過氧化物酶(+)或非特異性酯酶(+)或丁酸鹽(+),,,由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查,而且FAB分型和WHO分類又存在密切關(guān)系(WHO分類中的類型多可以在FAB分型中找到對應(yīng)類型);在采納WHO診斷AML的外周血或骨髓原始細(xì)胞下限為20%的前提下,也可以用FAB分型名稱描述診斷,4.AML的預(yù)后和分層因素,A

5、ML不良預(yù)后因素年齡≥60歲此前有MDS或MPD病史治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML高白細(xì)胞(?100?109/L)合并CNS-L伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)完全緩解(CR,再評估指征),4.AML的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(A)年齡<60歲AML:,4.AML的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(B)年齡≥60歲AMLt(

6、15;17)屬良好核型;累及≥3種染色體的復(fù)雜異常核型預(yù)后不良;染色體異常<3種、無論是否具有5、7、3q的異常,和正常核型一樣,均屬中等預(yù)后。,急性髓系白血病(非APL)中國診療指南,第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治療,AML(非APL )患者的誘導(dǎo)治療,AML,年齡<60歲,年齡≥60歲,無前驅(qū)血液病史,有前驅(qū)血液病史或治療相關(guān)性AML,常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案a含大劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案b臨床研究,誘導(dǎo)

7、緩解治療,臨床研究常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案cAllo-HSCT,誘導(dǎo)緩解治療見 AML-14,誘導(dǎo)后的治療見 AML-11,誘導(dǎo)后的治療見 AML-12,誘導(dǎo)后的治療,a 均可能需要2療程 (1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案)。 (2)高三尖杉酯堿(HHT) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案(HA方案) (3)HA+蒽環(huán)類藥物組成的方案,如HAD(HA+DNR)、

8、HAA(HA+阿克拉霉素)等。 b (1)蒽環(huán)(包括IDA、DNR)聯(lián)合大劑量Ara-C。蒽環(huán)類藥物為3天用藥,劑量同上述;Ara-C用量為1.0?2.0g/m2/q12h?3-5天(第1、3、5天 或1-5天)。 (2)以HA+蒽環(huán)類藥物組成方案(如HAD方案): HHT、DNR用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案;Ara-C前4天為100mg/m2/天,第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12h。C 均可能需要2療程,可

9、以聯(lián)合G-CSF (1)蒽環(huán)(包括IDA 、DNR)或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)(即3+7方案) (2)高三尖杉酯堿(HHT) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)的方案(HA) (3)HA+蒽環(huán)類藥物組成的方案,如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等,完全緩解后治療,Allo-HSCT(可以在適當(dāng)鞏固治療后)無供體的患 者,臨床研究2~3個(gè)大劑量Ara-C單用方案或大劑量Ara-C聯(lián)

10、合方案或3-4療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療后,行Auto-HSCT無移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療(Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、鬼臼類等),誘導(dǎo)治療失敗,參考無前驅(qū)血液病史患者的治療策略處理,AML-10,化療藥物推薦劑量---標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100?200mg/m2/天?7天。IDA 8-12mg/m2/d?3天、DNR 45-90mg/m2/d?3天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d?7天、HHT 2-2.5mg/m2/d?

11、7天(或4mg/m2/d?3天),化療藥物推薦劑量---標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C 100?200mg/m2/天?7天。 IDA 8-12mg/m2/d?3天、DNR 45-90mg/m2/d?3天、Acla 20mg/d?7天、HHT 2-2.5mg/m2/d?7天(或4mg/m2/d?3天)、Mitox 6-10mg/m2/d?3天。,,,2009年以來臨床研究新進(jìn)展,自2009年以來,一系列AML臨床研究結(jié)果相繼發(fā)布,指南也相

12、應(yīng)做出重大修訂。更改主要集中在以下兩方面:一、對蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí)大劑量DNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量DNR對比 --E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59 --HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48(≥60歲)大劑量DNR與標(biāo)準(zhǔn)劑量IDA對比 --AML201 Study

13、 Blood.2011; 117: 2358-65 --ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (≥60歲)二、去除誘導(dǎo)治療方案中對米托蒽醌的推薦AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.,E1900研究,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,本研究是一個(gè)開放的、多

14、中心、隨機(jī)對照的前瞻性III期臨床研究患者來源:2002年12月~2008年11月間入組的657例初發(fā)的非M3的AML患者,中位年齡48歲(17~60歲);患者來自美國的99家醫(yī)療機(jī)構(gòu);目的:評價(jià)大劑量柔紅霉素對成年AML患者的緩解率和長期生存的影響DNR 45mg/m2 ×3d,Ara-C 100mg/m2×7dDNR 90mg/m2 ×3d,Ara-C 100mg/m2×7d研究發(fā)

15、起單位為成立于1955年的美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG),E1900研究主要結(jié)果,大劑量柔紅霉素組CR率顯著升高,中位OS顯著延長 CR 中位OS大劑量柔紅組: 70.6%

16、 23.7月標(biāo)量柔紅組: 57.3% 15.7月 P值 P<0.001 P=0.003,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,E1900研究分層分析結(jié)果,中低危組,高危組

17、,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,高劑量DNR組,中低?;颊攉@益明顯,高劑量DNR組,高危組獲益不顯著,E1900研究分層分析結(jié)果,N Engl J Med 2009;361:1249-59.,大劑量DNR組對中危組OS有顯著改善對年齡≥50歲及WBC≥10,000/mm3患者OS改善不顯著(P>0.05),JALSG AML201研究,患者來源:2001年12月~2005年12月間的129家中心入

18、組的1,064例AML初發(fā)患者(非M3),15~64歲(中位47歲)研究目的:比較大劑量DA(總量250mg/m2)和標(biāo)量IA的療效和副作用化療方案:Ara-C 100mg/m2 d1-7 聯(lián)用:DNR 50mg/m2 d1-5 ( DA方案)IDA 12 mg/m2 d1-3 ( IA方案),Blood.2011; 117: 2358-65,大劑量DA和標(biāo)量IA的CR率相似,Blood.2011; 117: 2

19、358-65,,,大劑量DA和標(biāo)量IA的OS 與 RFS相似,Blood.2011; 117: 2358-65,JALSG AML201研究的主要結(jié)論,大劑量DA、標(biāo)量IA之間的療效相似,具有相似的CR率兩組OS、RFS等療效指標(biāo)相似該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對照的數(shù)據(jù),AML(非APL )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測,年齡<60歲,無前驅(qū)血液病史標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測及對策,?;熀蟮?-14天(骨髓抑制期)

20、 復(fù)查骨髓,?;熀蟮?1-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象,存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(?10%):考慮雙誘導(dǎo)治療a殘留白血病細(xì)胞?10%,無增生低下:可給予雙誘導(dǎo)治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C +IDA或DNR、Mitox等)或等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞?10%,增生低下: 等待恢復(fù),完全緩解:進(jìn)入緩解后治療白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者:按誘導(dǎo)失敗對待未取得完全緩解,但白血病細(xì)胞比例下降超過60%的患者:可重復(fù)原方案

21、一療程增生低下 殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí):等待恢復(fù); 殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí):可考慮下一步治療(參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治療失敗患者的選擇),復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,完全緩解后治療 見 AML-13,誘導(dǎo)治療失敗,臨床研究大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案(Ara-C聯(lián)合IDA或DNR或蒽醌類藥物, FLAG等)或大劑量Ara-C再誘導(dǎo);二線方案再誘導(dǎo)治療:如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等配型相合的Allo-HS

22、CT(二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植)支持治療,a 大劑量Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少6個(gè)劑量)聯(lián)合方案:如聯(lián)合IDA或DNR或蒽醌類藥物等;FLAG方案(氟達(dá)拉濱+Ara-C+G-CSF)等 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物(IDA或DNR、米托蒽醌(Mitox)等) 含G-CSF的預(yù)激方案(如CAG方案:G-CSF+Ara-C+Acla) 等待觀察(尤其是骨髓增生低下的情況下)

23、,AML-11,,,,,,年齡<60歲,無前驅(qū)血液病史大劑量Ara-C誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測及對策,存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(?10%):按誘導(dǎo)失敗對待殘留白血病細(xì)胞?10%, 無增生低下:等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞?10%,增生低下: 等待恢復(fù),完全緩解:進(jìn)入緩解后治療骨髓已恢復(fù),但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的: 按誘導(dǎo)失敗對待骨髓恢復(fù),達(dá)部分緩解: 可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo) (也可重復(fù)原方案一療程

24、)增生低下殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí):等待恢復(fù)殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí):按治療失敗對待,完全緩解后治療見 AML-13,誘導(dǎo)治療失敗,臨床研究Allo-HSCT (二線方案達(dá)CR后再移植或直接移植)二線方案再誘導(dǎo)治療: 如含G-CSF的預(yù)激方案 (低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等支持治療,AML(非APL )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測,AML-12,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,,,?;熀蟮?-14天(骨髓抑制期) 復(fù)查骨髓,停

25、化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象,年齡<60歲完全緩解后治療,按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療,預(yù)后良好組預(yù)后中等組預(yù)后不良組未進(jìn)行染色體核型等檢查、無法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者,大劑量Ara-C 單用方案a 3-4療程,其后可以停止化療,也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固;或大劑量Ara-C聯(lián)合方案 b, 2-3療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c,總的緩解后化療周期?6療程大劑量Ara-C 單用方案a或

26、大劑量Ara-C聯(lián)合方案b鞏固2-3療程,繼而行Auto-HSCT標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c,總的緩解后化療周期?6療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3-4療程后行Auto-HSCT臨床研究,a 大劑量Ara-C單用方案:3g/m2/q12h,至少6個(gè)劑量,單藥應(yīng)用b 大劑量Ara-C聯(lián)合方案:1-2g/m2/q12h,至少6個(gè)劑量,可與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達(dá)拉濱等藥物聯(lián)合應(yīng)用。c 標(biāo)準(zhǔn)劑量化療:Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)(IDA、DNR)/蒽醌類、HHT、鬼臼類

27、等,劑量同誘導(dǎo)治療方案,至少1-2療程大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案 b 或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固,繼而行配型相合供體的Allo-HSCT或2-3療程鞏固治療后行Auto-HSCT大劑量Ara-C 單用方案a 3-4療程,其后可以停止化療,也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固;或大劑量Ara-C聯(lián)合方案 b, 2-3療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c,總的緩解后化療周期?6療程標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c,總的緩解后化療周期?6療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量

28、化療鞏固3-4療程后行Auto-HSCT臨床研究,Allo-HSCT ,尋找供者期間行1-2療程的大劑量Ara-C聯(lián)合方案b化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c臨床研究大劑量Ara-C單用方案a或大劑量Ara-C聯(lián)合方案b ,或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固2-3療程,繼而行Auto-HSCT無條件移植者予標(biāo)準(zhǔn)劑量化療c鞏固(6個(gè)療程),參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組患者治療,若診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)?100x109/L,則按預(yù)后不良組治療,AML(非APL

29、)患者完全緩解后的治療,AML-13,,,,,693名AML患者,在“3+7”方案誘導(dǎo)緩解獲得CR后,隨機(jī)分為三組進(jìn)行4個(gè)療程的緩解后治療: A組 Ara-C 3g/m2 q12h (輸注3小時(shí))? d1,3,5; B組 Ara-C 400mg/m2 ?5d (持續(xù)24小時(shí)靜滴); C組 Ara-C 100mg/m2?5d (持續(xù)24小時(shí)靜滴),Mayer RJ, N Eng J Med, 1994,33

30、1:896,不同劑量Ara-C鞏固治療的隨機(jī)研究--CALGB,<60歲患者,HiDAC能明顯改善的OS和DFS,Mayer RJ, N Eng J Med, 1994,331:896,Sweden研究是一個(gè)開放的、多中心、非隨機(jī)對照的單臂前瞻性臨床研究,為同期瑞典進(jìn)行的最大規(guī)模的AML臨床研究患者來源:1997年1月~2003年6月間入組的279例初發(fā)的非M3的AML患者,中位年齡51歲(18~60歲)涉及瑞典的18家醫(yī)院和4家

31、骨髓移植中心;覆蓋全國一半人口,約350萬;入組患者占同期AML患者的77%研究目的:以標(biāo)準(zhǔn)IA方案誘導(dǎo)緩解治療,按危險(xiǎn)分層行大劑量Ara-C聯(lián)合方案鞏固治療及干細(xì)胞移植,統(tǒng)計(jì)長期隨訪療效數(shù)據(jù),Sweden 研究,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,Sweden 研究--誘導(dǎo)和鞏固方案,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療:總體CR為80%,,中高危組患

32、者數(shù)占總患者數(shù)93%中高危CR 80%,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療:高危患者CR 68%,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,4年總生存率為 44%,,N=279,,OS:44%,累積生存概率,年,6,7,12,11,10,9,8,5,4,3,2,1,0,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,危險(xiǎn)度分層患者的OS情況,,60%,57%,23%,,,,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107.,小結(jié),大劑量Ara-C單用鞏固治療方案,對<60歲患者,能顯著改善OS及DFS,4年的DFS類似異基因骨髓移植中大劑量Ara-C聯(lián)合方案,特別是IA(善唯達(dá)+Ara-C)方案誘導(dǎo)和鞏固治療方案,無論初始白細(xì)胞高低、患者年齡和預(yù)后危險(xiǎn)分層情況

34、,患者的OS都能明顯獲益,年齡≥60歲誘導(dǎo)緩解治療,誘導(dǎo)緩解治療年齡≥60歲,年齡?60~75歲,年齡?75歲或有嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥,臨床一般情 況較好(PS?2) a,a 治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果b 標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/dc 如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案—CAG、CHG、CMG等,C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托蒽醌。 G-CSF用量建議:5?g/Kg/天(或300?

35、g/天)d 如小劑量AraC為基礎(chǔ)的方案——CAG、CHG、CMG等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù),臨床一般情況較差 (PS?2),臨床研究標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC b ?7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即7+3方案,可能需2療程)標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC b ?7天聯(lián)合HHT 2-2.5mg/m2/dx7天)的方案(HA)小劑量化療?G-CSFc,臨床研究小

36、劑量化療?G-CSF d支持治療,支持治療小劑量化療?G-CSF d,誘導(dǎo)后治療見 AML-15,AML-14,AML(非APL)年齡≥60歲患者的誘導(dǎo)治療,年齡≥60歲誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測及對策,骨髓仍存在明顯的殘留白血病細(xì)胞(?10%)殘留白血病細(xì)胞?10%,無增生低下 殘留白血病細(xì)胞?10%,增生低下,按誘導(dǎo)失敗對待積極的支持治療,標(biāo)準(zhǔn)劑量AraCa? 5天加蒽環(huán)類(IDA或DNR)、蒽醌類、HHT等藥物有

37、供體的患者可以行減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT等待恢復(fù),等待恢復(fù),完全緩解白血病細(xì)胞比例下降不足60%的患者未達(dá)完全緩解,但白血病細(xì)胞比例下降超過60%的患者增生低下,進(jìn)入緩解后治療,按誘導(dǎo)失敗對待,可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程,殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí),殘留白血病細(xì)胞?10%時(shí),等待恢復(fù),按誘導(dǎo)失敗對待,完全緩解后的治療 見 AML-16,誘導(dǎo)治療失敗,臨床研究減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT二線方案再誘導(dǎo)治療

38、b支持治療,a 標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC:100mg/m2/d b 如含G-CSF的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等,AML(非APL)年齡≥60歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測,AML-15,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,,,?;熀蟮?-14天(骨髓抑制期) 復(fù)查骨髓,停化療后第21-28天(骨髓恢復(fù)期)復(fù)查骨髓、血象,年齡≥60歲完全緩解后治療,臨床研究標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-Ca?5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化??膳c蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或

39、Mitox等)、HHT、鬼臼類等聯(lián)合??偟木徑夂蠡熤芷?-6療程年齡?70歲,一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率?70ml/min)、正?;蝾A(yù)后較好核型異?;颊呖山邮蹵ra-C 1-2g/m2/d?4-6個(gè)劑量,1-2療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療,總的緩解后治療周期4-6療程減低預(yù)處理劑量的Allo-HSCT,完全緩解后治療年齡≥60歲,AML(非APL)年齡≥60歲患者完全緩解后治療,AML-16,a 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C:

40、75-100mg/m2/d,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療,AML患者CNSL的發(fā)生率遠(yuǎn)低于急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL),一般不到3%參考NCCN的意見,在診斷時(shí)對無癥狀的患者不建議行腰穿檢查有頭痛、精神混亂、感覺改變的患者應(yīng)先行放射學(xué)檢查(CT/MRI),排除神經(jīng)系統(tǒng)出血或腫塊。這些癥狀也可能是由于白細(xì)胞淤滯引起,可通過白細(xì)胞分離等降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)的措施解決若體征不清楚、無顱內(nèi)出血的證據(jù),可在糾正出凝血紊亂和血小板支持的情況下行腰

41、穿腦脊液中發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者,應(yīng)在全身化療的同時(shí)鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX,5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若癥狀持續(xù)存在,腦脊液無異常,應(yīng)復(fù)查已達(dá)完全緩解的患者,尤其是治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)?100?109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML1-ETO、inv(16)白血病患者,建議至少行腰穿、鞘注一次,以進(jìn)行CNSL的篩查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療,

42、腰穿,,CNSL,,,腦脊液正常者,觀察。如果癥狀持續(xù)存在,可以再次腰穿。腦脊液發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者:2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常,以后每周1次× 4-6周,先行放療;然后鞘注,2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常,以后每周1次× 4-6周,診斷時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,診斷時(shí)無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,CR1后腰穿篩查陽性,,,2次/周鞘注化療藥物直至腦脊液正常,以后每周1次× 4-6周若患者接受HD-AraC治療,應(yīng)

43、于治療完成后復(fù)查腦脊液(證實(shí)腦脊液正常);也可以配合腰穿、鞘注,至腦脊液恢復(fù)正常,WBC?100?109/L或單核細(xì)胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、 inv(16)白血病患者,1-2次/療程腰穿、鞘注,共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))其余患者不再特別強(qiáng)調(diào)腰穿、鞘注的次數(shù);以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)再次腰穿,,,,CR1后腰穿篩查陰性,,,,,AML-18,,CT/MRI檢查,,,未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)

44、/脊髓腫塊,,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊或顱壓增高,,,,特別說明,在AML的整個(gè)治療過程中應(yīng)特別注意化療藥物的心臟毒性問題,注意監(jiān)測心功能(包括心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)等)DNR的最大累積劑量550mg/m2。活動(dòng)性或隱匿性心血管疾病、目前或既往接受過縱膈/心臟周圍區(qū)域的放療、既往采用其它蒽環(huán)類或蒽二酮類藥物治療、同時(shí)使用其他抑制心肌收縮功能的藥物或具有心臟毒性的藥物—如曲妥珠單抗等情況,累積劑量一般不超過400mg/m2IDA的最大累積

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