髖關(guān)節(jié)鏡ppt課件

1、Hip arthroscopy 髖關(guān)節(jié)鏡,髖關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡診療髖關(guān)節(jié)疾病具有對關(guān)節(jié)血運(yùn)和穩(wěn)定性破壞小的優(yōu)勢, 對于減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動功能、延緩關(guān)節(jié)置換的時間也具有積極的作用。然而，髖關(guān)節(jié)鏡是一種技術(shù)要求苛刻的手術(shù)，因為股骨頭的球面形狀及致密的關(guān)節(jié)囊和肌肉組織包繞著髖關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)鏡能夠進(jìn)入髖關(guān)節(jié)中央間室和外周間室。中央間室包括股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面，盂唇和圓韌帶。外周間室包括股骨頸和周圍關(guān)節(jié)囊及滑膜。,髖關(guān)節(jié)鏡的歷史,早在1931年

2、，由Burman首先進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的尸體研究，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)不適于應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療。因為髖關(guān)節(jié)是一個深在的杵臼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊緊張，不易進(jìn)行鏡下操作。然而，在1939年TaKagi首次報道了4例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用。其中兩例為夏科關(guān)節(jié)?。ㄉ窠?jīng)性關(guān)節(jié)病），1例結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，1例化膿性關(guān)節(jié)炎。,但此后再也沒有相關(guān)報道，直到20世紀(jì)70年代后期才又見髖關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用報道。直到最近20年，隨著設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展、磁

3、共振的出現(xiàn)，對髖關(guān)節(jié)疾病的診斷水平提高，髖關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用才迅速發(fā)展起來，髖關(guān)節(jié)鏡的指征也有所放寬。,適應(yīng)癥,髖關(guān)節(jié)內(nèi)游離體髖關(guān)節(jié)因存在游離體而出現(xiàn)癥狀是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最明確的適應(yīng)癥。游離體最常見的原因是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)內(nèi)碎片，其次是滑膜軟骨瘤病。剝脫性骨軟骨炎及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨水泥或骨塊殘留也是其原因之一。,盂唇損傷,盂唇損傷是髖關(guān)節(jié)鏡檢查最常見的適應(yīng)癥。髖臼盂唇是纖維軟骨結(jié)構(gòu)，包繞在髖臼周圍，止于髖臼橫韌帶。盂唇的功能是增加髖關(guān)節(jié)的

4、穩(wěn)定性，同時封閉髖關(guān)節(jié)，避免髖臼液外漏。當(dāng)出現(xiàn)盂唇撕裂，上述功能的后者缺失，可能導(dǎo)致接觸壓力過高，這被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)退行性疾病發(fā)展的原因之一。,股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死不單是骨質(zhì)的改變，也包括股骨頭軟骨軟化、碎裂、游離體、滑膜增生肥厚等。髖關(guān)節(jié)鏡主要針對于股骨頭塌陷前（Ficat 分期I～Ⅱ期）。髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的目的就是清除增生肥厚，充血水腫的滑膜組織，關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑游離體，大分子成分和炎性致痛物質(zhì)，改善

5、關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。解除影響關(guān)節(jié)活動的因素，解除關(guān)節(jié)內(nèi)功能紊亂，阻斷炎癥過程的惡性循環(huán)。對于年齡較輕，早期病變和保守治療無效的患者，早期采取小直徑，低轉(zhuǎn)速，多孔道不同方向的鉆孔減壓和髖關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)+自體造血干細(xì)胞移植，為較理想的選擇?？捎兄跍p輕關(guān)節(jié)疼癰，改善功能，延緩病情發(fā)展。,髖臼圓韌帶損傷,髖臼圓韌帶的確切功能至今仍不清楚，其對于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用很小，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能有雨刷效應(yīng)，增加關(guān)節(jié)面的潤滑和營養(yǎng)作用，可能還有本體感覺的作用。

6、髖臼圓韌帶損傷的原因可為股骨頭后脫位，Pipkin骨折（髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折）或伴有髖臼發(fā)育不良、關(guān)節(jié)退變。髖臼圓韌帶損傷是持續(xù)性髖關(guān)節(jié)痛的原因之一。主要的病理學(xué)改變?yōu)椋后y臼圓韌帶撕裂和髖臼圓韌帶肥大。,股骨髖臼撞擊綜合征,股骨髖臼撞擊是股骨近端和髖臼在運(yùn)動終末發(fā)生不正常接觸。這種不正常接觸導(dǎo)致髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷，從而啟動髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。主要表現(xiàn)為腹股溝疼痛、髖關(guān)節(jié)彈響或交鎖。主要有兩種類型：①凸輪型撞

7、擊：好發(fā)于年輕男性，由于形狀異常、非球形的股骨頭，屈髖位與髖臼前緣撞擊所致。②嵌夾性撞擊：好發(fā)于中年女性，由于髖臼前緣過度覆蓋或髖臼后傾所致。,滑膜疾病,關(guān)節(jié)鏡下行髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)可治療的疾病包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等不同炎癥性關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性滑膜炎癥、滑膜軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。大部分滑膜位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)鏡下只能看到部分滑膜。關(guān)節(jié)囊周圍間室前方的滑膜容易切除，其次是外側(cè)和內(nèi)側(cè)。盡管不能完全切除滑膜，但仍能達(dá)到緩解癥狀的目

8、的。,髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)癥還在擴(kuò)大，其適應(yīng)癥還包括：關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)囊松弛結(jié)晶性髖關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)內(nèi)感染關(guān)節(jié)外問題（內(nèi)、外側(cè)彈響髖）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥等,術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉：全麻或硬膜外麻醉。體位：①仰臥位：優(yōu)點是⑴擺體位方便，比側(cè)臥要容易得多，只需幾分鐘即可完成。⑵仰臥位使用標(biāo)準(zhǔn)的骨折牽引床即可,而無須那些高度專業(yè)化，而使用率不高的牽引設(shè)備。⑶仰臥位對建立所有標(biāo)準(zhǔn)入路都簡單有效，特別對于周圍區(qū)和髂腰滑囊。⑷仰臥位一個重要的優(yōu)勢在于

9、可以避免液體滲漏。（側(cè)臥位時有可能體液在腹腔和后腹膜大量積聚，并對下肢血管造成短暫的影響，有的甚至造成了心衰。）,術(shù)前準(zhǔn)備,②側(cè)臥位：更適用于肥胖患者，過多的脂肪組織因為下墜而容易建立通道，且術(shù)中容易操作。同仰臥位相比，它在處理關(guān)節(jié)后方、下方結(jié)構(gòu)更具優(yōu)勢，但術(shù)中需要調(diào)節(jié)牽引位置，相對耗時。,牽引：兩種體位在術(shù)中都需要有效牽引，從而使關(guān)節(jié)鏡達(dá)到髖關(guān)節(jié)深部?？梢允褂脿恳饕部梢允褂脿恳?。置入4.5-5.5mm的套管需要10-12mm的下

10、肢牽引，需要施加約22.5Kg的牽引力，牽引時間應(yīng)在2小時以內(nèi)，從而降低牽引造成神經(jīng)失用的發(fā)生機(jī)會。,會陰柱的擺放可以最大程度地減小壓迫性會陰神經(jīng)麻痹的危險。通過牽引產(chǎn)生一個輕度向外的分力，從而拉開了接觸點與陰部神經(jīng)之間的距離，分散作用在坐骨上的外力，掌握好時間，減少暫時性神經(jīng)麻痹的可能性。（包裹好會陰柱（直徑至少9cm-12cm））,術(shù)前體表定位,將股骨大粗隆畫出，標(biāo)記髖關(guān)節(jié)周圍的骨性標(biāo)志、血管神經(jīng)走行、關(guān)節(jié)鏡和器械入口。髖關(guān)節(jié)周圍可

11、觸及的骨性標(biāo)志有大粗隆、髂前上棘。深部骨性標(biāo)志有股骨頭頸和髖臼。進(jìn)入髖關(guān)節(jié)后，這些深層的骨性標(biāo)志用穿刺針和套管針均可探及。,手術(shù)入路,一般為三個手術(shù)入路：即前方、前外側(cè)和后外側(cè)入路。,股動脈和股神經(jīng)在前方入路的內(nèi)側(cè)，股外側(cè)皮神經(jīng)與前方入路的位置接近，坐骨神經(jīng)位于后外側(cè)入路的后方。確定入路時，應(yīng)考慮到神經(jīng)血管的走行。,前方入路在髂前上棘以遠(yuǎn)平均6.3cm處，在進(jìn)入前關(guān)節(jié)囊之前，先穿過縫匠肌和股直肌的肌腹。,前外側(cè)入路附近重要的解剖結(jié)構(gòu)包

12、括后方的坐骨神經(jīng)和前方的股外側(cè)皮神經(jīng)。前方有股動脈、股神經(jīng)以及臀上神經(jīng)遠(yuǎn)離入口，要注意其位置以免損傷。,后外側(cè)入路在后緣進(jìn)入外側(cè)關(guān)節(jié)囊之前，先要穿過臀中肌和臀小肌。它走行于梨狀肌的前方和上方，該入路在關(guān)節(jié)囊水平與坐骨神經(jīng)毗鄰最為緊密，平均距離2.9cm，切口與臀上神經(jīng)距離平均4.4cm。,并發(fā)癥 主要并發(fā)癥有神經(jīng)傷（暫時性陰部神經(jīng)麻痹、暫時性坐骨神經(jīng)麻痹、股外側(cè)皮神經(jīng)部分麻痹、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、陰部神經(jīng)損傷、股神經(jīng)麻痹）、

13、液體滲漏入腹腔、器械斷裂、醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨和盂唇損傷、血管損傷、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷。,康復(fù)治療,術(shù)后短期內(nèi)有一定程度的腹股溝區(qū)不適。3天內(nèi)應(yīng)避免完全負(fù)重，6周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。,水中鍛煉對早期康復(fù)有好處，傷口愈合拆線后即可開始。在水池里失重的狀態(tài)下鍛煉，允許關(guān)節(jié)早期活動并可以進(jìn)行一定程度的強(qiáng)化鍛煉。,髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后康復(fù)的基本原則,認(rèn)識到軟組織愈合的有限性?？刂颇[脹和疼痛，以限制和抑制肌肉萎縮。早期的活動范圍。限制承重。盡早開始

14、肌肉活動和神經(jīng)肌肉控制。逐步加強(qiáng)下肢肌力和本體覺的訓(xùn)練。心血管系統(tǒng)的訓(xùn)練。特殊體育訓(xùn)練。,典型案例,女性，28歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛2年?；颊邲]有明顯的外傷病史，自述誘因為懷孕。X線檢查未見明顯異常，MR示盂唇前方撕裂。,盂唇損傷,盂唇損傷是髖關(guān)節(jié)鏡檢查最常見的適應(yīng)癥。盂唇是附著于髖臼邊緣的纖維軟骨環(huán)，其可以加深髖臼深度。盂唇并不是一個完整的環(huán)形，其下方存在缺如，在這一位置前方和后方的盂唇止于髖臼凹，與髖臼橫韌帶相匯合。,手

15、術(shù)方法　給患者施行全身麻醉，取仰臥位固定于骨折牽引床上，將有厚墊的會陰柱置于患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)頂向外側(cè)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，輕度屈曲（約１０°），２５°外展，旋轉(zhuǎn)中立位，牽引患肢，同時輕度牽引健肢使產(chǎn)生反牽引力以幫助維持骨盆位置，使骨盆不致因患側(cè)的牽引而移位．Ｃ型臂透視下確認(rèn)髖關(guān)節(jié)牽開，牽開至８～１０ｍｍ后暫時放松牽引，準(zhǔn)備手術(shù)器械．．,術(shù)前標(biāo)記髖關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志、血管神經(jīng)走行及手術(shù)入口．標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入口有３個，分別為前側(cè)、

16、前外側(cè)和后外側(cè)入口．,需要術(shù)中X線的監(jiān)視，牽開關(guān)節(jié)間隙，以便器械的進(jìn)入,首先在Ｃ型臂透視下可見真空現(xiàn)象，然后用１５ｃｍ長的１８號穿刺針建立前外側(cè)入口，調(diào)整方向以避免損傷盂唇及關(guān)節(jié)軟骨，穿刺成功后注射給予３０～５０ｍＬ生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)針后取出穿刺針，切開１ｃｍ 長切口后沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張?zhí)坠芗扮R鞘，進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視及Ｃ型臂透視下建立前側(cè)及后外側(cè)入口．,入口建立完成后，經(jīng)前外側(cè)入口插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行鏡下觀察，經(jīng)前側(cè)及后外側(cè)

17、入口根據(jù)術(shù)中檢查情況做相應(yīng)手術(shù)操作。術(shù)中檢查可見，髖關(guān)節(jié)滑膜組織增生、肥厚、水腫，關(guān)節(jié)液中有懸浮的混濁顆粒．髖臼盂唇前方損傷。用刨刀切除增生肥厚的滑膜組織及撕裂的盂唇組織．因盂唇損傷較重，遂予以切除，未給予施行縫合固定，用等離子刀修整切除的盂唇殘端及關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜。,總結(jié)雖然髖關(guān)節(jié)鏡在診斷和治療髖關(guān)節(jié)疾病方面展現(xiàn)出了無可替代的優(yōu)勢，但髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還有待進(jìn)一步發(fā)展。而熟悉鏡下正常變異與病變、選擇合適的病人、仔細(xì)