膽囊增厚性病變ct診斷

1、膽囊增厚性病變CT診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 俞元臨,膽道系統(tǒng)的正常解剖,膽囊分底.體.頸是儲存和濃縮膽汁膽囊壁厚2mm其內(nèi)容物CT值-5Hu至15Hu進餐或脂肪餐后膽囊壁可均勻增厚,膽囊的解剖結(jié)構(gòu)特點,膽囊借助韌帶組織附著于膽囊窩內(nèi)，可分為底、體和頸三部分。底部突出在肝臟下緣，通常指向前下方，貼近十二指腸和橫結(jié)腸，與前腹壁相連

2、接。體部呈漏斗狀，緊貼在肝臟的膽囊窩內(nèi)。頸部在膽囊窩的最深處，通過膽囊管與肝總管匯合為膽總管。,膽道系統(tǒng)對比劑使用,口服膽囊對比劑：常用碘番酸如果懷疑結(jié)石，以口服水對比劑為宜。檢查當(dāng)天空腹，檢查前一天少脂飲食：使膽囊充分?jǐn)U張,膽囊增厚性病變主要病因,1.膽囊炎：急、慢性膽囊炎和黃色肉芽腫性膽囊炎2.膽囊息肉樣病變： a膽固醇息肉b炎性息肉c腺瘤樣息肉（腺瘤）d腺肌增生癥e混合性息肉3.膽囊癌,急性膽囊炎,膽汁密度增高>

3、;20HU膽囊增大，寬>3.5cm膽囊壁增厚，厚>3mm膽囊周圍炎性水腫帶，部分累及肝實質(zhì)形成肝內(nèi)膿腫膽囊壁明顯強化，90%膽囊窩周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)動脈期一過性強化帶膽囊頸、管區(qū)結(jié)石,膽囊結(jié)石并急性膽囊炎,,增厚膽囊壁三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層（ 粘膜層）和外層（漿膜層）因充血而顯著強化；中間層為水腫區(qū)強化不明顯呈低密度。,,,,,膽石癥并急性化膿性膽囊炎,膽囊窩周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)動脈期一過性強化帶,☆壞疽性膽囊炎,病理上表現(xiàn)為膽囊

4、壁內(nèi)出血、壞死和小膿腫形成，粘膜脫落或形成潰瘍，膽囊腔內(nèi)有大量化膿性壞死碎屑和纖維素滲出。CT/MR:膽汁稠密不均勻；膽囊發(fā)現(xiàn)脫落的粘膜片斷；膽囊壁不規(guī)則增厚且結(jié)構(gòu)不清或膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)低密度壞死灶；增強壁不規(guī)則強化有中斷或壁內(nèi)有不強化區(qū)；膽囊出血；膽囊周圍局限性積液。,急性壞疽性膽囊炎：F，80歲，(A)聲顯示膽囊腔內(nèi)線狀聲影（白箭），為脫落的黏膜。 (B)增強 CT 顯示膽囊擴張，膽囊腔內(nèi)可見壞死脫落的黏膜（黑箭）以及膽囊周圍炎性改變

5、. (C) 另一層面顯示膽囊壁不規(guī)則，膽囊壁內(nèi)低密度區(qū)域代表黏膜內(nèi)膿腫。,急性壞疽性膽囊炎伴膽囊周圍膿腫：F，72歲，CT增強顯示膽囊擴張，膽囊壁不規(guī)則，膽囊壁局部缺損（箭頭），膽囊周圍包裹性液體積聚為膿腫 (a)。,急性壞疽性膽囊炎：女性，83歲，增強CT顯示膽囊周圍炎癥明顯，膽囊擴張，膽囊壁無強化。膽囊壁無強化提示膽囊黏膜已經(jīng)壞死。,男，63歲， (A)超聲顯示膽囊擴張，內(nèi)充滿強回聲物質(zhì)。 (B) CT顯示膽囊擴張，內(nèi)充滿高密度血液

6、密度物質(zhì)(h)。稍低CT層面 (C)顯示紅細胞沉積形成液液平面,☆急性出血性膽囊炎,是急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。膽囊壁模糊增厚并出現(xiàn)連續(xù)性中斷；膽囊周圍積液；如果膽囊穿孔后局限于膽囊床 →膽囊周圍膿腫；進入腹腔→膽汁性腹膜炎；進入肝臟實質(zhì)→ 肝膿腫。,☆膽囊穿孔,↖,65歲，糖尿病女性.。CT增強顯示膽囊結(jié)石（空心箭頭）和膽囊壁內(nèi)氣體（黑色箭頭）,☆氣腫性膽囊炎,多見于糖尿病患者，以膽囊壁和腔內(nèi)存在氣體為特征；易發(fā)生膽囊穿孔和膽囊周圍膿

7、腫。,慢性膽囊炎,膽囊壁增厚，充盈較好情況下厚度大于3mm與急性不同，增厚膽囊壁密度較高膽囊壁鈣化膽囊增大或縮小 （增大代表膽囊積液 縮小代表膽囊纖維化萎縮）膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石,瓷膽囊指膽囊長期慢性炎癥引起膽囊壁的鈣化，膽囊縮小。,黃色肉芽腫性膽囊炎,是一種以膽囊慢性炎癥為基礎(chǔ)，伴有膽汁肉芽腫形成，重度增生性纖維化，以及泡沫狀組織細胞為特征的炎性病變CT表現(xiàn)為膽囊區(qū)軟組織腫塊，膽囊壁增厚不規(guī)則，肝膽交界不清，膽囊內(nèi)可見結(jié)石影，與

8、膽囊癌表現(xiàn)非常相似，本病術(shù)前多誤診為膽囊癌,,,術(shù)前診斷膽囊癌！,黃色肉芽腫性膽囊炎。膽囊壁增厚較均勻，強化不明顯，黏膜線存在,膽囊癌膽囊壁不均勻性特別是結(jié)節(jié)狀增厚膽囊壁增強明顯黏膜線破壞出現(xiàn)膽管梗阻；直接侵犯肝臟，肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁增厚較均勻膽囊壁增強不明顯,反而周圍炎癥強化較明顯內(nèi)壁較光滑，黏膜線存在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,鑒別診斷,膽囊息肉樣病變,膽囊壁向腔內(nèi)局限性隆起呈息肉狀生長

9、的一類良性病變的總稱。分五類：1膽固醇息肉2炎性息肉3腺瘤樣息肉（腺瘤）4腺肌增生癥5混合性息肉,1膽囊膽固醇息肉,局部膽固醇代謝失衡結(jié)果，黃色小顆粒單發(fā)　多3-10mm2炎性息肉炎癥刺激黏膜肉芽腫性病變，多發(fā)。 兩者無區(qū)別，良性，無需外科治療,,,,膽囊息肉,3腺瘤樣息肉（腺瘤）,單發(fā)　　大小約10-15mm腺瘤細胞管狀排列及乳頭狀排列有資料顯示腺瘤上皮可有非典型增生，甚至發(fā)展為原位癌，惡變率約30%。,

10、,,,,,4膽囊腺肌增生癥,大小多在10mm以內(nèi)。為黏膜上皮增生，羅－阿氏竇擴大、增生并穿入肌層，竇內(nèi)并發(fā)炎癥、結(jié)石等。分型：彌漫型、節(jié)段型、局限型、混合型,病理特點包括: ( 1)膽囊黏膜上皮和腺體不同程度增生; ( 2)增生黏膜或腺體陷入肌層甚至深達漿膜下形成許多細小竇狀結(jié)構(gòu), 即RAS, 位置較深或竇口狹窄的RAS易造成膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶或小結(jié)石形成;( 3) RAS周圍繞以數(shù)量不等的增生平滑肌組織, 肌層明顯增厚、結(jié)

11、構(gòu)紊亂或被增生的腺體分隔。,MR示膽囊壁周圍成群點狀高信號影（羅-阿氏竇），T2W1上顯示最清楚，所以目前MR診斷準(zhǔn)確性最高,膽囊腺肌增生癥,膽囊壁彌漫或局限性增厚，內(nèi)外壁光整，肝膽分界清楚。增強：動脈期病變區(qū)的黏膜及部分黏膜下明顯強化，在門脈期及延遲期，強化沿黏膜面向漿膜面擴展，全層均勻或不均勻顯著強化。增厚膽囊壁內(nèi)大小不等無強化的RAS及壁內(nèi)微小結(jié)石, 為膽囊腺肌增生癥的特征性CT征象。,彌漫型,,膽囊壁不均勻增厚，隨時間延長強

12、化逐漸明顯，并向漿膜面擴張；囊壁內(nèi)可見多發(fā)擴大的RAS邊緣環(huán)狀強化，MPR顯示RAS與囊腔相通,節(jié)段型,,膽囊體底部囊壁呈條索狀增厚，膽囊腔閉塞，增強后明顯強化，隨時間延遲逐漸均勻且更明顯。,局限型,,膽囊底部局限性帽狀增厚，增強后囊壁局部強化明顯，腔內(nèi)面可見“臍凹征”，各期掃描均可見點狀低密度灶，延遲期更明顯。白箭頭代表擴張的RAS,混合型,,膽囊底部可見帽狀增厚并向外突出，腔內(nèi)面黏膜水腫，毛糙不整，體部外側(cè)局限性囊壁增厚，并見“指壓

13、跡征”。,膽囊腺肌瘤病與膽囊炎、癌鑒別,1.RAS是膽囊腺肌瘤病特征，以膽囊底部好發(fā)。2.膽囊壁均勻增厚且腔內(nèi)外光整，傾向于前者；壁不規(guī)則增厚，尤其內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出提示膽囊癌。3.膽囊壁均勻彌漫性增厚，延遲掃描膽囊壁持續(xù)均勻強化，以及周圍水腫，是膽囊炎區(qū)別膽囊腺肌瘤病征象。如合并膽囊穿孔、膽囊壁鈣化、膽囊窩積膿，相鄰肝實質(zhì)一過性強化等征象，支持膽囊炎。,膽囊癌,膽囊癌病因尚不清楚，一般認(rèn)為與膽囊結(jié)石長期慢性刺激和對膽囊黏膜的

14、損害有關(guān),分型,分為膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型、腫塊型3 型( 1) 增厚型，囊壁彌漫或局限性不規(guī)則增厚，一般認(rèn)為膽囊壁厚度＞ 3 mm 即為異常，增強掃描呈持續(xù)明顯強化趨勢。 ( 2) 腔內(nèi)型，單發(fā)或多發(fā)凸向腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，基底部囊壁局限性不同程度增厚，膽囊形態(tài)輪廓正常，增強掃描腫物及腫物基底部囊壁顯著強化。( 3) 腫塊型，最常見，膽囊窩內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，不均勻斑片狀強化，膽囊腔縮小或消失。腫塊與肝臟大多分界不清，易侵犯肝臟。,,,腔

15、內(nèi)型,,,腫塊型,,,增厚型,,,腔內(nèi)型,,,腫塊型,膽囊炎與膽囊癌鑒別,(1)膽囊癌囊壁常呈不均勻增厚，內(nèi)壁不光整，呈結(jié)節(jié)樣改變，囊壁多僵硬; 慢性膽囊炎囊壁多呈均勻一致增厚，囊腔內(nèi)面光整。(2)膽囊癌常伴有肝臟侵犯、肝轉(zhuǎn)移、膽管梗阻等間接征象。(3) 膽囊黏膜線的完整性。癌組織侵犯膽囊壁各層，破壞固有層內(nèi)毛細血管，增強掃描時膽囊黏膜線中斷或不顯示; 慢性膽囊炎等良性病變不破壞固有層，增強時膽囊黏膜線完整。(4) 膽囊癌常導(dǎo)致膽

16、囊輪廓模糊或與肝臟分界不清; 慢性膽囊炎周圍境界清晰，肝膽界面常存在。,鑒別,腺瘤、息肉一般直徑＜ 1 cm，邊緣光整，多數(shù)可見結(jié)節(jié)病灶與囊壁有蒂相連，分界清，有游離感，無囊壁增厚，強化程度低于癌結(jié)節(jié); 腔內(nèi)型癌結(jié)節(jié)基底部較寬，囊壁局部不規(guī)則增厚，早期即有強化，延遲期仍有強化，直徑多＞ 1 cm，表面可見淺分葉不光滑,腫塊型膽囊癌侵犯肝與肝癌侵犯膽囊,( 1) 膽囊癌強化特點，動脈期明顯高密度，門脈期呈等/高密度，延遲期消退不明顯;