第八章 呼吸功能監(jiān)測(cè)

1、第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸功能的一般監(jiān)測(cè)意識(shí)狀況皮膚粘膜顏色呼吸運(yùn)動(dòng)胸部聽(tīng)診胸部叩診與觸診,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺通氣功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法分鐘通氣量（MV）和肺泡通氣量（VA）及意義：MV（L）＝0.12～0.2）×kg；男＝6.6L，女＝5.0LVA（L）＝（潮氣量－無(wú)效腔量）×呼吸頻率,MV＝10-12L/min提示過(guò)度通氣，<3-4 L/min則通氣不足。VA正常值4.2

2、 L/min，反映肺真正的氣體交換。,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺通氣功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法最大通氣量（MMV）：盡力、盡快呼吸時(shí)每分鐘吸入或呼出的最大氣量MMV（L）：男＝104L，女＝82L；﹤預(yù)計(jì)值80％為減少,反映胸廓、肺組織彈性，氣道阻力和呼吸肌力量。通氣儲(chǔ)量百分比＝（MVV－MV）/MVV×100％通氣儲(chǔ)量﹥93％，正常通氣儲(chǔ)量﹤86％，通氣儲(chǔ)備不佳通氣儲(chǔ)量﹤70％，通氣功能嚴(yán)重受損，胸科手術(shù)應(yīng)慎重

3、MVV﹤50％預(yù)計(jì)值，不能耐受肺切除術(shù),第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺通氣功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法用力肺活量（FVC）和用力呼氣量（FEV）,判斷較大氣道的阻塞性病變,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺通氣功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法用力肺活量（FVC）和用力呼氣量（FEV）意義：,FVC在3s內(nèi)呼完，正常FVC在1、2s內(nèi)呼完，限制性通氣障礙FVC3s內(nèi)未呼完，阻塞性通氣障礙FEV1﹤70％，阻塞性肺病FEV1﹥正常值，限制性通

4、氣障礙，如胸膜增厚粘連、胸廓畸形,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺通氣功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法最大呼氣中段流量（MMEF）,概念：用力呼氣中段曲線起止點(diǎn)之間分成四等份，計(jì)算中間兩等份（25～75％）的平均流量。正常值：男性3.36 L/s，女性2.28 L/s臨床意義：評(píng)價(jià)阻塞性通氣功能障礙，比FEV1％和MVV更敏感,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)血氧的監(jiān)測(cè)指標(biāo)、方法PaO2:PaO2（mmHg） ＝102-0.3

5、3×年齡PtO2SaO2、SpO2：92％-99％PvO2、SvO2:正常值分別為37-42mmHg和65-75％,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)血氧的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：PaO2和PtO2：麻醉中下降原因：肺泡氣氧濃度過(guò)低麻醉藥抑制肺泡通氣量或呼吸機(jī)設(shè)置問(wèn)題VA/Q比例失調(diào)CO降低和/或全身氧耗增加,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)血氧的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：SaO2和SPO2：SpO2﹤

6、90%缺氧危險(xiǎn)界限SpO2改變需要排除干擾因素,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)血氧的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：SvO2：反映由CO、SpO2、Hb量決定的氧供玘全身氧耗之間的平衡關(guān)系。氧供減少或氧耗增加均可導(dǎo)致SvO2下降。,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)血氧的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：PvO2： 體溫變化、輸入庫(kù)血導(dǎo)致2,3-DPG下降及PaCO2改變均可影響PvO2，臨床常計(jì)算PaO2與PvO2差

7、值：兩者同步下降，差值不變，示氧合功能障礙PvO2明顯下降，二者差值增加，示心功能不全、灌注不良二者同時(shí)下降，差值增加，示氧合功能障礙的同時(shí)伴有循環(huán)功能不良 ，如PEEP治療者PvO2明顯升高，二者差值明顯降低，示組細(xì)胞攝取氧能力下降或不能利用氧，如重癥休克、氰化物中毒、細(xì)胞水腫,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)CO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法：PaCO2PtcCO2:比PaCO2高5-20mmHgPETCO2和CO2波

8、形,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)CO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：PaCO2和PtcCO2:反映通氣狀況。PaCO2﹥45mmHg的原因：CO2生成增加，如高熱、寒顫、輸入碳酸氫鈉呼吸抑制致肺泡通氣不足人工氣腹機(jī)械通氣問(wèn)題,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)CO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：PaCO2﹤35mmHg的原因：過(guò)度通氣低溫機(jī)體代謝率降低,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)CO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的

9、意義：PETCO2升高原因：,波形不變， PETCO2逐漸升高：分鐘通氣量不足、CO2產(chǎn)生增加、人工氣腹基線抬高， PETCO2升高：重復(fù)吸收PETCO2突然逐漸升高，靜脈注入碳酸氫鈉或松解止血帶,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)CO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義：PETCO2降低原因：,PETCO2突然降低：人口氣道完全出問(wèn)題PETCO2呈指數(shù)形式降低：循環(huán)血量快速減少至血壓下降、肺栓塞及心搏停止人工氣道不暢,第一節(jié) 呼

10、吸功能的監(jiān)測(cè),肺換氣功能的監(jiān)測(cè)氣體交換率監(jiān)測(cè)（略）彌散功能監(jiān)測(cè)（略）,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),小氣道功能監(jiān)測(cè)（略）,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法氣道阻力監(jiān)測(cè)方法胸肺順應(yīng)性,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法吸氣峰壓（Ppk）:呼吸周期中氣道內(nèi)達(dá)到的最高壓力。正常﹤20cmH2O平臺(tái)壓（Pplat）:吸氣末到呼氣開(kāi)始前肺內(nèi)的平均壓力。反映肺泡內(nèi)的最大壓力。正常Pp

11、lat ＝9-13cmH2O,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法呼氣末壓：呼氣末至吸氣開(kāi)始前肺內(nèi)平均壓力值，自主呼吸下為0，正壓通氣時(shí)＝相應(yīng)設(shè)定壓力,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道阻力（Raw）監(jiān)測(cè)Raw由氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的磨擦產(chǎn)生，可用單位時(shí)間內(nèi)維持一定量氣體進(jìn)入肺泡所需的壓力差表示。Raw＝（Ppk-Pplat）/氣流流量Raw正常＝1～3cmH2O/

12、(L.s)麻醉機(jī)械通氣時(shí)Raw可增加至9cmH2O/(L.s),第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性：呼吸系統(tǒng)在單位壓力變化下的容積改變稱為順應(yīng)性，表示胸廓和肺臟可擴(kuò)張程度的指標(biāo)。Cstat（靜態(tài)順應(yīng)性）：氣流消失后單位壓力變化引起的潮氣量改變Cstat=VT/(Ppk-PEEP) 正常Cstat=50~100ml/cmH2OCdyn（動(dòng)態(tài)順應(yīng)性）：氣流存在時(shí)測(cè)定的順應(yīng)性。受胸肺阻力和

13、氣道阻力變化影響Cdyn=VT/(Pplat-PEEP) 正常Cdyn=40~80ml/cmH2O,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義氣道壓力為機(jī)械通氣及時(shí)、合理調(diào)節(jié)參數(shù)提供依據(jù)判斷病情進(jìn)展和治療效果發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義氣道阻力判斷氣道通暢與否氣道疾病診斷與處理,第一節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義胸肺順應(yīng)性

14、Cstat降低見(jiàn)于肺不張、肺水腫、氣胸及胸腔積液和胸壁受壓等Cdyn降低見(jiàn)各種原因所致的氣道阻力增加，如支氣管痙攣、氣道分泌物阻塞、導(dǎo)管打折等,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,手術(shù)病人呼吸功能評(píng)估麻醉、手術(shù)對(duì)呼吸功能的影響：開(kāi)胸術(shù)后肺活量可下降術(shù)前的60％～70％，需1W、2W才能恢復(fù),第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,手術(shù)病人呼吸功能評(píng)估肺功能檢查的適應(yīng)證：﹥65歲病態(tài)肥胖胸部手術(shù)上腹部手術(shù)長(zhǎng)期吸煙史心肺疾病史,第二節(jié) 術(shù)

15、前呼吸功能評(píng)估,手術(shù)病人呼吸功能評(píng)估非肺切除術(shù)者的呼吸功能評(píng)估：視聽(tīng)診胸片血?dú)夥治?、肺量?jì)檢查PaO2﹤70mmHg、FEV1﹤60%預(yù)計(jì)值，術(shù)后并發(fā)癥增加PaCO2﹥50mmHg，術(shù)后可能有嚴(yán)重并發(fā)癥,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估肺量計(jì)和彌散功能檢查：FEV1>80%，可行全肺切除FEV1>1.5L，可行肺葉切除CO彌散率（DLco）<80%預(yù)計(jì)值，術(shù)后并發(fā)癥增加DLco&

16、lt;60%，死亡率增加,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能的檢查：放射性核素通氣掃描放射性核灌注掃描定量CT計(jì)算被切除的肺段,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能的檢查：全肺切除術(shù)后預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1值占術(shù)前值的百分?jǐn)?shù)（％ppoFEV1）:％ppoFEV1 =術(shù)前FEV1×（1－擬切除肺核素灌注占總核素灌注的分?jǐn)?shù)）％ppoFEV1 =術(shù)前FEV1

17、15;（剩余肺段數(shù)/總肺段數(shù)）,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能的檢查：預(yù)計(jì)術(shù)后DLco值占術(shù)前值的百分?jǐn)?shù)（％ppoDLco）：％ppoDLco＝術(shù)前DLco ×（1－擬切除肺核素灌注占總核素灌注的分?jǐn)?shù)）,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能檢查的臨床意義：%ppoFEV1<40%或％ppoDLco<40%，示圍術(shù)期病死率為16％～40％，應(yīng)謹(jǐn)慎

18、行下一步檢查%ppoFEV1<30%，圍術(shù)期病死率非常高，建議非手術(shù)治療,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)最大耗氧量（VO2max）:VO2max>20ml/(kg.min)，可行全肺切除VO2max<15ml/(kg.min)，并發(fā)癥增加VO2max<10ml/(kg.min)，病死率非常高，應(yīng)行非手術(shù)治療,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸

19、功能評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：登樓試驗(yàn):5樓（15m）：相當(dāng)于VO2max>20ml/(kg.min)，可行全肺切除3樓：可行肺葉切除,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,肺切除病人呼吸功能評(píng)估單側(cè)肺動(dòng)脈阻塞試驗(yàn)：阻斷一側(cè)肺動(dòng)脈后若平均肺動(dòng)脈壓50mmHg，長(zhǎng)期存活率降低,第二節(jié) 術(shù)前呼吸功能評(píng)估,術(shù)前改善呼吸功能的措施停止吸煙：停吸煙24～48h，HbCO含量下降；戒煙8W可降低并發(fā)癥治療肺部疾病呼吸功能鍛煉和胸部理療強(qiáng)化