痰飲咳嗽病脈證并治第十二 金匱 課件

1、痰飲咳嗽病脈證并治第十二,傷寒金匱教研室張建榮,痰飲咳嗽病脈證并治第十二,本篇專論痰飲病，咳嗽是痰飲導(dǎo)致的癥狀。另外，雖定名痰飲病，但以論飲證為主?！峨s病廣要》謂： “古方詳于飲而略于痰，后世詳于痰而略于飲” 。痰飲病較為抽象，涉及范圍極為廣泛。 痰飲病名為仲景首創(chuàng)；《內(nèi)經(jīng)》有水飲、積飲、溢飲記載；《本經(jīng)》有：“留飲痰澼（癖）”記載。 痰飲病名有廣義和狹義之分，廣義痰飲包括有四飲，即痰飲、懸飲、溢飲、支

2、飲，這四飲中的痰飲即狹義痰飲。 四飲之命名是據(jù)痰飲停留部位和主癥所決定。 其他所謂的微飲、留飲、伏飲，是針對痰飲病程長短、病情輕重、以及痰飲病邪留伏深淺而命名；所謂水在五臟，實際是指水飲波及五臟后，產(chǎn)生與五臟相關(guān)之癥。以上名稱所指病證，分別均可用四飲加以概括歸類。,,廣義痰飲癥狀除咳吐出有形的痰涎水飲外，常見癥狀有：咳、喘、嘔、滿、痛、腫、悸、眩等，即所謂無形之痰。無形之痰是本篇研究的著眼點。 痰飲病

3、概念：主要為外感或內(nèi)傷致肺脾腎等臟腑氣化與宣泄運轉(zhuǎn) 功能失調(diào)，使津液凝聚蓄積局部臟腑經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的疾病。 痰飲發(fā)生原因：如風(fēng)寒濕侵襲，體內(nèi)陽氣郁閉，則影響津液的輸散敷布而成痰飲；或素體內(nèi)傷，陽氣不足，即無力運化津液而成痰飲。 人體正常津液運化敷布，主要依賴肺脾腎，因肺主宣化，脾主運化，腎主氣化，此三臟陽氣充裕，互相協(xié)作，才能完成津液布化，其中尤以脾腎之陽至關(guān)重要。 李時珍所謂的：肺為儲痰之器，脾為

4、生痰之源，腎為生痰之根，即從病理角度反映了這種關(guān)系。 臟腑陽氣虛弱，可產(chǎn)生痰飲，痰飲形成后，又能致陽氣更虛，或?qū)е滦碌募膊　Ｋ?，痰飲是原發(fā)疾病的結(jié)果，又是繼發(fā)疾病的致病因素。,,痰飲病特點（1）本虛標(biāo)實：即痰飲因虛而生，生則成實。（2）表里合邪：痰飲可潛伏體內(nèi)，平常無癥狀，若外感風(fēng)寒，即可引動伏飲內(nèi)作，形成表里合邪。（3）飲盛陽郁：痰飲雖為陰邪，若陰凝日久，必致陽氣遏郁，陽郁化熱，便可形成熱痰、燥痰、膿痰、血痰。

5、（4）水飲上犯：水飲一般是下流的，但在脾氣虛或心陽虛等條件下，水飲可以從下而上逆，如痰飲病位在心下或下焦而出現(xiàn)苦冒眩、癲眩等癥。痰飲治法：溫化、發(fā)汗、利小便、逐飲四種基本法則 。,,四飲脈證 【原文】 問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。(1) 問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體

6、疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。(2) 狹義痰飲：為水飲停留胃腸，關(guān)乎脾腎等臟。水谷精微反停聚胃腸而為痰飲，流注腸間則瀝瀝有聲。其病勢有向下或向上發(fā)展之趨勢。 懸飲：為水飲潴留脅下，與肝肺關(guān)系密切。其病勢不上不下，似乎如水囊懸空。 溢飲：為水飲由中而泛溢肌表四肢，關(guān)乎脾、肺兩臟。其病勢有外出欲解之勢。 支飲：為水飲停留胸膈或心下，與肺關(guān)系密切。支飲病勢是向上

7、向外發(fā)展。若痰飲潛伏胸膈不解，一旦氣候轉(zhuǎn)變；或外感風(fēng)寒，則新感引動伏飲，一齊并發(fā)，夾攻于肺成為表里俱病。,,治則【原文】 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(15) 本條為治療痰飲病的總原則。 ⑴痰飲病性質(zhì)：痰飲為陰邪，是陽虛陰盛之產(chǎn)物，其形成又易傷陽氣。 ⑵痰飲病特點：痰飲有遇寒則聚則凝，得溫則行則化的特點。 ⑶溫藥作用：溫藥具有振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道之功。 ⑷

8、“和之”含義：即用藥要以溫運平和為原則，既不可過用剛燥，又不可過用溫補(bǔ)，因剛燥則傷正，溫補(bǔ)則戀邪；更不能獨用陰柔滋膩品損陽助陰。 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即溫化法、治本法。治脾陽虛停飲者，以苓桂術(shù)甘湯為代表方；治腎陽虛停飲者，以腎氣丸為代表方。 若痰飲蓄積者，則以治標(biāo)為主，在“溫藥和之”基礎(chǔ)上，可采用行、消、開、導(dǎo)之法。行乃通行陽氣，消乃消其痰結(jié)，開乃開發(fā)腠理，導(dǎo)乃導(dǎo)邪外出。在具體治法方面有：溫化、發(fā)汗、利小

9、便、逐飲等法。,,三、證治（一）狹義痰飲 1.脾虛停飲 【原文】水在脾，少氣身重。(5) 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。(16)【主癥】 胸脅支撐脹滿，頭目眩暈，小便不利，或見短氣等癥。 【病因病機(jī)】 為痰飲停留心下，脾胃運化升降失常。 胸脅支撐脹滿— 飲邪停留心下，致肝氣不舒， 胃氣不降，飲

10、邪上逆。 頭目眩暈—脾虛飲阻，致清陽不升，濁陰不降。 小便不利—飲停而氣化不行。 短氣—飲邪阻遏中焦，影響氣機(jī)升降出入。 【治法】 溫陽化飲，健脾利水?！痉剿帯?苓桂術(shù)甘湯： 茯苓—淡滲利水飲； 桂枝—辛溫通陽，振奮陽氣； 白術(shù)—健脾燥濕；

11、 甘草—和中益氣。 四味藥配伍，脾陽得復(fù)，水道得通，心下痰飲便可得以消解。本方是溫化痰飲的基礎(chǔ)方，其配伍體現(xiàn)了“溫藥和之”的治療原則。,—,,,,2.腎虛停飲 【原文】 水在腎，心下悸。(7) 夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，方見上；腎氣丸亦主之。方見腳氣中。(17) 【主癥】 短氣，小便不利，可伴畏寒足冷，小腹不仁或拘急等癥。 【病因病機(jī)】 為腎虛不能化飲，

12、水飲停留下焦。肺主呼氣，腎主納氣。腎陽虛，既不能溫化水飲，又不能使吸入之氣下納于腎，故短氣，小便不利。 【治法】 溫腎化飲。 【方藥】 腎氣丸。方藥組成與分析見虛勞病中。,,【討論】 微飲當(dāng)指素患痰飲，平時癥狀表現(xiàn)輕微者。 苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方，也是治脾、治腎的代表方，更是治本的代表方，兩方都能促進(jìn)飲邪運化或氣化而出，此反映了平時以治本的原則。

13、 李彣說：“水飲停積有二因，一因脾土衰不能制水，一因腎主水，為胃之關(guān)，腎虛，關(guān)門不利，故積飲于中。此利小便，為行飲要法，苓桂術(shù)甘湯內(nèi)有白術(shù)、茯苓補(bǔ)土以利小便，脾土旺則飲自行，此治脾虛飲停之劑也；腎氣丸內(nèi)有茯苓、澤瀉補(bǔ)腎以利小便，關(guān)門通則飲自去，此治腎虛停飲之劑也。然肺主氣，短氣有微飲，是肺氣虛滯，不能通調(diào)水道，下輸膀胱也。今補(bǔ)脾制水以利小便，則土旺生金而小便利矣。脾屬土，肺屬金，補(bǔ)腎壯水以利小便，則子能令母實，而肺氣亦利矣。腎屬水，是

14、肺之子。夫脾腎兩補(bǔ)，肺氣旋通，有何微飲之不去乎？此制方之妙義也”(《廣注》)。,,3.濁陰上犯 【原文】 心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25） 【主癥】 心下支撐脹滿，苦冒眩。 尤在涇云：“冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也”(《心典》)。即苦冒眩為一時性神志障礙，視物旋轉(zhuǎn)，眼前發(fā)黑。 【病因病機(jī)】 為飲停心下，脾胃升降功能失調(diào)。胃中水飲停留，故心下支撐脹滿。

15、飲邪不得下行，反而上逆，則其人苦冒眩；亦為脾虛不能制約濁陰上犯，又不能升發(fā)清陽以滋潤清竅。 【治法】 補(bǔ)脾制飲?！痉剿帯?澤瀉湯 【方析】 方中澤瀉利水除飲；白術(shù)補(bǔ)脾制飲上犯。此二味標(biāo)本兼顧，可使飲消逆降，眩冒自解。,,【臨床應(yīng)用】 楊氏用澤瀉湯治療眩暈55例，療效甚好。55例均以頭暈?zāi)垦橹靼Y，伴惡心嘔吐者21例，肢體浮腫者19例，高血壓者7例，兼外感者8例。藥用澤瀉30～50g，白術(shù)10～15g

16、。若嘔吐者加半夏、生姜；肢體浮腫者加茯苓；高血壓者加鉤藤、菊花；寒飲內(nèi)盛者加干姜；兼外感者合小柴胡湯。每日1劑，水煎分2次服。服藥最少者1劑，最多者9劑，隨訪1～2年未復(fù)發(fā)者44例；偶有復(fù)發(fā)再服藥而效者8例；反復(fù)發(fā)作，再服藥仍有效者3例。 楊氏提出：運用本方，據(jù)病情之輕重，重用澤瀉(3～6倍于白術(shù)之量)，則療效甚好。本方藥簡力宏，凡水飲痰濁所致之眩暈，用之多可獲效。[楊福盛.澤瀉湯治療眩暈55例臨床觀察.湖北中醫(yī)雜志，1988

17、，﹙6﹚：14],,4.下焦水逆 【原文】 假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31） 【主癥】 體格消瘦，臍下悸動欲逆，口吐涎沫，頭目眩暈，小便不利。 【病因病機(jī)】 為素有水飲結(jié)于下焦，膀恍氣化不行。 體格消瘦為病情較久，飲食精微變?yōu)樘碉嫞∧w失之充養(yǎng)。水飲停于下焦，本可從小便就近而去，因膀胱氣化不行，小便不利，水無去路，反而欲向上沖逆，故見臍下悸動，口吐涎沫。水飲上逆清竅，影響

18、清陽上升，故頭目眩暈。 水飲動于下,臍下悸；逆于中,吐涎沫；犯于上，巔眩。 【治法】 化氣行水。【方藥】 五苓散 【方析】 方中澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)淡滲利水化飲，使水飲從小便而去；桂枝通化膀胱之陽，可化氣行水，溫通水道。 本方以淡滲利小便為主，可達(dá)飲去陽通，氣化轉(zhuǎn)入正常。,,【討論】 本證之癲眩吐涎沫，尚不能排除癲癇之癲。所謂涎沫，連綿不斷謂之涎，清浮而白謂之沫。此特征也是癲癇的主要

19、特征。五苓散能夠祛風(fēng)化痰，可用于治療癲癇。【參考】 據(jù)現(xiàn)代實驗研究，五苓散能調(diào)節(jié)血液、淋巴液和組織液的滲透壓作用，從而使迷路神經(jīng)水腫減輕或消失，內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)壓力降低乃至恢復(fù)正常，使眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀痊愈。[用五苓散治療內(nèi)耳性眩暈病.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1989，﹙1﹚：24],,5.腸間積飲【原文】 腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。(29) 【主癥】 腹?jié)M，腸間有水氣聲，口舌干燥。 【病

20、因病機(jī)】 水飲積結(jié)腸間，運化功能障礙。脾失運化，水飲內(nèi)走流注腸間，壅滯不通，故腹?jié)M，腸間有水氣聲。飲邪內(nèi)結(jié)，水氣不化，脾不能輸布津液上承，故口舌干燥。 【治法】 攻逐水飲，前后分消?！痉剿帯?己椒藶黃丸 防己—苦辛寒，入膀胱利水， 椒目—苦寒，入肺、脾、腎、膀胱，功能利水， 上二味辛宣苦泄，導(dǎo)飲于前，使清者從小便而去。 葶藶子—辛苦寒

21、，瀉肺行水， 大黃—苦寒推蕩飲積， 上二味能攻堅決壅，逐水于后，使?jié)嵴邚拇蟊愣ァ?若服藥后，口中有津液，口舌干燥消除，為腸間水飲已除，脾肺運化輸布津液功能恢復(fù)常態(tài)。 若服藥后，口舌干燥未除，反增口渴，說明水飲內(nèi)結(jié)腸間較重，可在原方基礎(chǔ)上加芒硝以軟堅破結(jié)，協(xié)助大黃推蕩飲積下行。,,,6.留飲積結(jié) 【原文】 病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心

22、下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。(18) 【主癥】 心下痞堅脹滿，其人欲自利，下利稀水濁沫后，堅滿暫時減輕，但傾刻堅滿又復(fù)作，脈伏。 【病因病機(jī)】 水飲積留日久，陽氣遏郁不通。 飲積心下，則痞堅脹滿； 飲積漸多，正氣有祛飲下趨之勢，故欲自利，利后反覺輕快。 但因飲邪積結(jié)，陽氣痹阻，病根（宿根）未除，故傾刻新飲又續(xù)而復(fù)積，再次出現(xiàn)心下痞堅脹滿，

23、脈伏等癥。 【治法】 攻逐破堅，因勢利導(dǎo)，以絕病根。 【方藥】 甘遂半夏湯 【方析】 方中甘遂攻逐留飲，配相反之甘草以激發(fā)飲邪盡去，取其相反相成；半夏破飲邪結(jié)聚；芍藥、白蜜苦泄甘緩以安中解藥毒。,,【討論】 甘遂與甘草，兩味相反藥配伍，尤在涇認(rèn)為“甘草與甘遂相反，而同用之者，蓋欲其一戰(zhàn)，而留飲盡去，因相激而成也，芍藥、白蜜不特安中，抑緩藥毒耳”(《心典》)。即用其毒性反應(yīng)而激發(fā)深伏之飲邪盡去，以

24、消除病根，即所謂相反相成之理；并認(rèn)為芍藥、白蜜可以抑制緩解其毒性反應(yīng)。 另外，張璐認(rèn)為“蓋甘草緩甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留”(《張氏醫(yī)通》)。甘遂大苦大寒，為攻逐水飲峻藥，但在體內(nèi)停留時間短暫，故配甘草以緩解其急速之性，使其有足夠的時間發(fā)揮逐飲作用，以根除深留之飲邪，即揚(yáng)長避短配伍法。 《金匱要略》反藥配伍方除甘遂半夏湯外，還有赤丸方，此二方為方書中最早的反藥配伍方。,,（二）懸飲：懸飲：水飲潴留脅下，與肝肺關(guān)系

25、密切。其病勢不上不下，似乎如水囊懸空。 【原文】飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。 (2) 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。(6) 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。一作轉(zhuǎn)甚。（9） 脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。(21) 病懸飲者，十棗湯主之。(22) 【主癥】 咳嗽或咯唾痰濁時，牽引脅下作痛；或脅下疼痛牽引缺盆，咳嗽則疼痛轉(zhuǎn)甚；或脅下支撐脹滿，嚏時牽引胸脅作痛，脈沉而弦。

26、 【病因病機(jī)】水飲潴留脅下，致肝氣不能升發(fā)，肺氣不能肅降。 兩脅為陰陽之氣升降的通道，肝氣升于左，肺氣降于右。水飲阻脅，肝肺升發(fā)肅降受阻，則脅下疼痛，支撐脹滿；又因肝脈入肺中，肝絡(luò)不和，則肺絡(luò)亦受其累，故咳嗽或打噴嚏時，出現(xiàn)胸脅相互牽引作痛。因病屬里屬飲，加之疼痛，故脈沉而弦。 【治法】 破積逐水?！痉剿帯?十棗湯 【方析】 據(jù)徐忠可《論注》云：甘遂性苦寒，能瀉經(jīng)隧水濕；大戟性苦辛寒，能

27、瀉臟腑水濕；芫花性苦溫，能破水飲窠囊。上三味，攻逐經(jīng)隧臟腑胸脅積水之功甚著，且均有毒性，故配以大棗益氣健脾，顧護(hù)正氣，以防攻逐傷正。,,（三）溢飲 ：此乃水飲由中而泛溢肌表四肢，關(guān)乎脾、肺兩臟。其病勢有外出欲解之勢。【原文】飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。（2） 胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節(jié)痛。脈沉者，有留飲。(10) 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。（23）

28、1.表寒里熱 【主癥】 身體疼痛而沉重，無汗；或四肢關(guān)節(jié)疼痛。可伴見不汗出、煩躁等癥。 【病因病機(jī)】 為水飲寒邪郁滯于表，陽氣郁遏于里而化熱。飲邪由中而泛溢肌表四肢，欲從汗解而不能，或因腠理致密，汗不得出；或因復(fù)感風(fēng)寒，而表郁不宣。 《素問·脈要精微論》云：“溢飲者，渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也?！憋嬐Ｓ谥校⒉患斑\化，逐漸向肌表四肢浸潤漫溢，向外發(fā)展，為水飲有外解趨勢，若腠理致密，肺氣遏郁，水飲

29、不能宣散外出，則留滯于肌表四肢；或因遇風(fēng)寒束表，毛竅閉塞，陽氣痹阻，水飲郁滯不得外解，則見身體疼痛而沉重；或四肢關(guān)節(jié)疼痛。 外有水飲寒邪郁表，體內(nèi)陽熱之氣不得發(fā)散郁而化熱，則伴不汗出、煩躁等癥。 【治法】 發(fā)汗解表，兼清里熱。 【方藥】 大青龍湯,,2.表里俱寒 【主癥】 身體疼痛而沉重，無汗；或四肢關(guān)節(jié)疼痛，脈沉。 【病因病機(jī)】 為水飲寒邪郁滯于表里。本證飲邪由中泛溢肌表四肢，欲從汗解而不能，或因腠

30、理致密，汗不得出；或因復(fù)感風(fēng)寒而表郁不宣。水飲寒邪郁滯于肌表四肢，則身體疼痛而沉重、無汗；或四肢關(guān)節(jié)疼痛。水飲久留，陽氣閉郁，故脈沉。 【治法】 發(fā)汗解表，溫化里飲?！痉剿帯?小青龍湯 【討論】 溢飲用大青龍湯、小青龍湯，與《傷寒論》治療太陽外感之大、小青龍湯藥味組成完全一致，只是《金匱》大青龍湯中的大棗為12枚，《傷寒論》是10枚，此殊意不大。 其主要區(qū)別在于病邪不同，溢飲之表證為水飲郁滯肌

31、表；而《傷寒論》用大小青龍湯所主之表證純系風(fēng)寒外入束表，肌腠尚無水飲郁滯。另外，溢飲雖有水飲郁滯肌表四肢，但尚未發(fā)展至全身水腫，突出表現(xiàn)是身體疼痛而沉重，或身體重滯不舒，這又與風(fēng)水有別。,,(四)支飲 ：為水飲停留胸膈或心下，與肺關(guān)系密切，支飲病勢是向上向外發(fā)展。若痰飲潛伏胸膈不解，一旦氣候轉(zhuǎn)變；或外感風(fēng)寒，則新感引動伏飲，一齊并發(fā)，夾攻于肺成為表里俱病。 1.膈間支飲 【原文】 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黎黑，

32、其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。（24) 【主癥】 心下痞堅，氣喘胸滿，面色黎黑，煩躁，脈沉緊。 【病因病機(jī)】 飲停心下，上逆胸膈。 水飲停留心下，結(jié)聚不散，則心下痞堅。 飲邪上逆胸膈，致肺氣不利，則氣喘胸滿。 飲結(jié)陽郁，

33、營衛(wèi)運行不利，水色外現(xiàn)，則面色黎黑。 飲邪內(nèi)結(jié)，陽氣不通，則脈沉緊。 若飲盛陽郁化熱，則見煩躁。 本病發(fā)病數(shù)十日，水飲浸及胸膈胃脘，曾經(jīng)吐下諸法治療，反損正氣，病仍不愈，結(jié)果致成寒熱虛實錯雜之證。 【治法】 扶正祛飲，寒熱并調(diào)。,,,【方藥】（1）木防己湯： 防己苦辛寒，桂枝辛溫—二者均入肺與膀胱，此一苦一辛，

34、 辛開苦降，可通陽散結(jié)行水； 人參—甘苦溫，益氣補(bǔ)虛，以兼顧病久與誤治之虛； 石膏—辛寒清郁熱、除煩躁，其沉降之性又可鎮(zhèn)水飲上逆。 服木防己湯后，心下由痞堅變?yōu)樘撥?，為水去氣行，結(jié)聚已散，即所謂的“虛者即愈”。 （2）木防己去石膏加茯苓芒硝湯： 若服藥后仍心下痞堅脹滿，可知病根未

35、除，雖藥能應(yīng)病，經(jīng)數(shù)日后必然復(fù)作，即所謂的“實者三日復(fù)發(fā)”，此原方已力不勝任，須去石膏加茯苓、芒硝，使辛開苦降之法與軟堅淡滲相結(jié)合，從而加強(qiáng)破結(jié)下水之力。 【討論】 本證為支飲久病，病情比較復(fù)雜，寒熱虛實錯雜證與補(bǔ)虛瀉實、寒熱并調(diào)之法是其突出特征。 此“醫(yī)吐下之不愈?！鄙w謂胸膈間久有伏飲，久治不愈，或治不切法，形成寒熱虛實錯雜之證。正如尤在涇所謂：“痞堅之處，必有伏陽，吐下之余，定無完氣，書不盡言，而意可會也?！北?/p>

36、方融補(bǔ)虛、散寒、化飲、清熱為一方，顧此及彼，對治療支飲久病組方配伍有示范作用。,,,2.支飲胸腹脹滿 【原文】 支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。(26) 【主癥】胸滿，咳逆倚息，短氣不得臥。據(jù)其方藥看：可伴脘腹積飲。故此證以胸腹支撐脹滿為主癥。 【病因病機(jī)】 肺氣不降，腑氣不通，飲邪結(jié)于胸腹，郁而化熱。因肺與大腸相表里，肺氣肅降，則大腸傳化如常，大便通暢，水飲則不會結(jié)聚。今肺失肅降，大腸傳導(dǎo)失職，水飲積于胸膈胃腸，故見

37、胸腹支撐脹滿。若大腸水飲積滯不通，向上逆行，影響肺氣的肅降，亦可形成胸腹支撐脹滿。水飲本乃寒，此水飲積聚日久，則轉(zhuǎn)化為水熱實證。 【治法】 行氣逐飲，開通積聚?！痉剿帯?厚樸大黃湯 【方析】 方中重用厚樸與大黃行氣泄?jié)M清熱，推蕩胸腹飲積下行；枳實破痞結(jié)，消痰飲。本方適用于飲積與氣滯俱重之證。 【討論】 本條胸滿，《金鑒》作腹?jié)M。其實本證胸滿與腹?jié)M可并存。陳修園對此方證有精僻認(rèn)識，如指出：“云胸滿者，胸為陽

38、位，飲停于下，下焦不通，逆行漸高，充滿于胸故也。主以厚樸大黃湯者，是調(diào)其氣分開其下口，使上焦之飲順流而下。厚樸性溫味苦，苦主降，溫主散，枳實形圓味香，香主舒，圓主轉(zhuǎn)，二味皆氣分之藥，能調(diào)上焦之氣，使氣行而水亦行也；繼以大黃之推蕩，直通地道，領(lǐng)支飲以下行，有何胸滿之足患哉。”,,3.痰涎阻肺 【原文】 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。方見前肺癰中。(27) 4.水飲射肺凌心 【原文】咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。方見

39、上。(32)夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。方見上。(33),,5.外寒引動伏飲 【原文】水在肺，吐涎沫，欲飲水。(4) 膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。(11) 咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上。(35) 【主癥】 胸滿氣喘，咳嗽吐痰，發(fā)則寒熱，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤??；或見咳逆倚息不得臥。 【病因病機(jī)】

40、胸膈素有痰飲潛伏，因感受風(fēng)寒而觸發(fā)，形成內(nèi)飲外寒，使肺氣遏郁不利。 所謂“膈上病痰”，即水飲潛伏胸膈，根深蒂固，難于根除，形成宿疾，平素即有胸滿氣喘，咳嗽吐痰等癥。一旦外感風(fēng)寒，則新感引動伏飲，一齊并發(fā)，故其病加劇。 外寒傷及太陽經(jīng)脈，故其發(fā)作時，見惡寒、發(fā)熱、背痛、腰痛。 寒束于表，飲發(fā)于內(nèi)，內(nèi)外合邪，夾攻于肺，使肺失宣降而肺氣上逆，因而咳嗽劇增，致目泣自出； 內(nèi)外合邪，飲阻氣壅

41、，陽氣被遏，不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，故其人振振身瞤劇。 外寒內(nèi)飲致肺氣壅滯不利，故見咳逆倚息，不得平臥。,,【治法】 解表散寒，溫肺化飲。方用小青龍湯。 【討論】 痰飲病變中伏飲、留飲、微飲等反映痰飲病具有潛伏不解，根深蒂固，日久形成宿疾，并有伺機(jī)而發(fā)的特征。 痰飲潛伏于何臟腑即為何臟腑的隱患。因此，平時治療痰飲宿疾至關(guān)重要，可選用苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、《外臺》茯苓飲消除痰飲宿疾，以治其本；若外邪引動痰飲宿疾發(fā)作者，

42、以治外邪為主，兼顧痰飲宿疾。,,6.服小青龍湯的變證處理 【原文】 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯（桂苓五味甘草湯方），治其氣沖。(36) 沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛（苓甘五味姜辛湯方），以治其咳滿。(37) 咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥

43、也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)納半夏以去其水（桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方)。(38) 水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之（苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方）。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。(39) 若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之（苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方）。（40）,,【討論】 小

44、青龍湯病案的演變處理，說明臨證用藥，應(yīng)結(jié)合全身情況，若只注意上焦飲盛，而忽視下焦陽虛，則會變證蜂起。并以此為例，對變證處理的原則性和靈活性作了示范性說明，如茯苓、五味子、甘草在上述各方中一貫到底，則為處理上盛下虛的原則性用藥：諸如桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、杏仁、大黃皆屬針對特異癥的靈活加減用藥。僅此一案，提到了水飲上犯、沖氣上逆、虛陽上擾、胃熱上沖等的鑒別，以此反映了病情標(biāo)本虛實，寒熱錯雜之上盛下虛的變化機(jī)理，告戒醫(yī)者臨證應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，藥隨

45、證變。 本篇治療痰飲病共有方20首：苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸是溫化痰飲的基本方，另外，小半夏湯、小半夏加茯苓湯、桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯都俱備溫化痰飲的主要功效。 大青龍湯與小青龍湯表里雙解，突出優(yōu)勢在于解表散飲。 五苓散與澤瀉湯利小便，使水飲從小便解除。 葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯、甘遂半夏湯、厚樸大黃湯