疼痛及疼痛處理流程

1、疼痛及疼痛處理流程,李菲2013年6月,,,,定 義,疼痛的分類,疼痛,規(guī)范化疼痛處理的原則或目的：有效緩解疼痛；盡可能減少藥物不良反應(yīng)；最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度；全面提高患者的生活質(zhì)量；同時盡可能降低治療成本。,疼痛（pain):是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。,疼痛的分類,,,,,,病理學(xué),時間,,,,,,,,,傷害感受性,神經(jīng)病理性,混合性,急 性,慢 性,,,,,,,,癌性非癌性,傷

2、害感受性疼痛是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)。疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)纖維被切割，局部受損組織細(xì)胞內(nèi)釋放出的氫離子、緩激肽等刺激神經(jīng)末梢，以及創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)使局部前列腺素等炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放是傷害性疼痛的主要始動原因。,,神經(jīng)病理性疼痛是指當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位，稱之神經(jīng)病理性疼痛。其通常定位較差，可表現(xiàn)為間斷性針刺、撕裂感，或

3、表現(xiàn)為感覺遲鈍、感覺麻木、感覺過敏或感覺異常。常需聯(lián)合用抗抑郁藥、抗驚厥藥和神經(jīng)阻滯等方法。,,急性疼痛指短期存在（少于3個月），通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于疼痛強度突然增加導(dǎo)致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。,,慢性疼痛：疼痛持續(xù)3個月即可定義為慢性疼痛。其會導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁和焦慮，對身心造成極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并可能在沒有任何確切病

4、因和組織損傷的情況下持續(xù)存在。,,,定義,影響癌痛治療的因素,癌痛的 原因及分類,,,,癌痛,癌 痛,癌痛（cancer pain）:是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。,,,影響癌痛治療的障礙因素,,,,醫(yī)務(wù)人員,藥品供應(yīng)管理,患者及家屬,,,,對癌痛及鎮(zhèn)痛治療工作重視不夠?qū)Π┩丛u估不足，未常規(guī)使用疼痛評估方法。對癌痛鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識不足。主要表現(xiàn)：鎮(zhèn)痛藥物選擇及結(jié)構(gòu)不合理；誤認(rèn)為非阿片類藥更安全

5、；對非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)不夠重視；誤認(rèn)為阿片類鎮(zhèn)痛藥僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者。,,誤認(rèn)為哌替啶是首選強效鎮(zhèn)痛藥；對阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮及呼吸抑制等不良反應(yīng)的過度恐懼；對阿片類藥物劑量滴定及個體化給藥認(rèn)識不足；對鎮(zhèn)痛治療輔助用藥的選擇認(rèn)識不足；鎮(zhèn)痛治療的用藥時機及綜合治療方案的制定存在較大盲目性;對鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用及管理政策不熟悉，過度擔(dān)心藥物濫用及流弊。,,,鎮(zhèn)痛藥品種還不能充分滿足臨床需要?；颊攉@取鎮(zhèn)痛藥，

6、尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便。鎮(zhèn)痛藥品的費用較高，不少患者無法承受長期鎮(zhèn)痛治療的藥品費用。管理部門及管理人員過度擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥品成癮，過度擔(dān)心藥品濫用及流弊，而忽視保障鎮(zhèn)痛藥的合理醫(yī)療用藥。,,缺乏癌痛及鎮(zhèn)痛治療知識。擔(dān)心過早使用鎮(zhèn)痛藥，今后無鎮(zhèn)痛藥可用。患者不愿用阿片類止痛藥的原因有：擔(dān)心用阿片類藥（不愿成為吸毒者）；害怕阿片類藥物中存在引起精神異常的成分；擔(dān)心過早用阿片類藥，今后疼痛加重則可能無法控制疼痛。害怕開始用阿片類

7、藥就是接近死亡的信號。,,擔(dān)心向醫(yī)務(wù)人員敘述疼痛，會分散醫(yī)生對抗癌治療的注意力，甚至終止抗癌治療。希望做一位好患者，擔(dān)心敘述疼痛會被認(rèn)為不是堅強的好患者。誤認(rèn)為疼痛意味著癌癥已發(fā)展至晚期，拒絕承認(rèn)病情加重，因此不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療。誤認(rèn)為接受強阿片類治療就意味著開始吸毒及放棄抗癌治療。不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效。宗教、社會觀念及教育的影響，認(rèn)為應(yīng)該忍受疼痛。,,,癌痛的分類與處理,,,,癌痛的原因及分類,,,當(dāng)癌細(xì)胞直

8、接浸潤、壓迫或轉(zhuǎn)移至骨、神經(jīng)、內(nèi)臟器官、皮膚和軟組織時，可能引起嚴(yán)重的癌癥疼痛。在因癌癥浸潤轉(zhuǎn)移直接侵犯所引起的疼痛原因中，約50%的癌痛原因是癌癥骨轉(zhuǎn)移所致，其余50%的癌痛是因腫瘤壓迫侵犯神經(jīng)，或侵犯骨、腸道或軟組織所致。,70—80%,,,,手術(shù)、放療及化療等抗腫瘤治療可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛，如手術(shù)后疤痕痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛；放療引起的疼痛；局部損害、周圍神經(jīng)、纖維化、放射性脊髓炎；化療后的黏膜炎、周圍神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎。,10

9、—20%,,,,8%,,癌癥患者長期臥床不起、壓瘡、便秘、肌肉痙攣等可能引起疼痛。,,。,,8%,骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛、脊椎關(guān)節(jié)強硬癥等,,評估,治療,護理,隨訪,,,,處理流程,計劃,,,,動態(tài)評估疼痛 指疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸。,相信患者主訴 醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者的疼痛病史，仔細(xì)傾聽患者關(guān)于疼痛的主訴，相信患者關(guān)于疼痛感受的敘述。由于患者對疼痛感受的描述受自身情緒、信仰、文化、社會等多方面因素影

10、響，因此應(yīng)該鼓勵患者充分講述疼痛的感受與疼痛相關(guān)的病史，并鼓勵患者積極參與疼痛評估。,全面評估疼痛 包括：腫瘤及疼痛病史、性質(zhì)、程度、疼痛對生活質(zhì)量的影響、鎮(zhèn)痛治療史、體檢及相關(guān)檢查。,,,疼 痛 病 史,部位及范圍,性 質(zhì),程 度,時間及頻率,對生活的影響,疼痛治療史,放射性及牽扯性疼痛,燒灼痛、刺痛、絞痛等,NRS 、VRS、 VAS,持續(xù)、間斷、慢性與發(fā)作性突發(fā)性兼有,生理、心理、精神、社交,鎮(zhèn)痛藥種類、劑型、劑量、

11、途徑、間隔、效果、反應(yīng)等,腫瘤病史,了解患者的腫瘤發(fā)病和診斷治療過程,個人史既往史,患病史、有無合并疾病、重要器官功能狀況、過敏史等,檢查,患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查相關(guān)實驗檢查,,數(shù)字分級法(NRS),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,無痛,最痛,0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-

12、10：重度疼痛,主訴評估法（VRS）,,0級 無痛,1級（輕） 有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠無干擾,2級（中） 疼痛明顯，不能忍受， 要求服用鎮(zhèn)痛藥， 睡眠受干擾,3級（重） 疼痛劇烈，不能忍受， 需用鎮(zhèn)痛藥物， 睡眠受嚴(yán)重干擾 可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,VAS視覺模擬法,,無痛,,劇痛,

13、臉評分法,,治療計劃的制定需要考慮患者的疼痛強度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病，以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求，采用藥物、非藥物和綜合治療方法。 要重視對藥物不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮，決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。,,手術(shù)放化療,心理物理,三階梯止痛,,,,止痛原則,口服給藥,注意細(xì)節(jié),

14、個體給藥,階梯給藥,按時給藥,,,,,,,口服給藥是首選的給藥途徑，無創(chuàng)、簡單、安全。除非急性疼痛或口服不能耐受，考慮其他給藥途徑。,,癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時給藥時止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長的控緩釋型藥物。,按時給藥后，患者的疼痛可緩解，出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，還應(yīng)按需給予快速止痛治療，常選擇起效快的即釋型藥物。,,,,,第一階梯代表藥,對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生,第二階梯代表

15、藥,曲馬多、可待 因,第三階梯代表藥,嗎啡、羥考酮、芬太尼,三階梯止痛方案的療效 80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除,,,制定止痛方案前應(yīng)全面評估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對性的開展個體化的止痛治療。,,止痛治療時的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在的因素，既包括疼痛的全面評估、準(zhǔn)確的藥物治療，動態(tài)隨訪等，又包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟

16、狀況、家庭及社會支持等諸多方面。,,阿片類藥物的不良反應(yīng),便 秘,惡心、嘔吐,過度鎮(zhèn)靜,,癌痛綜合癥的護理,定 義,護 理,,癌的發(fā)生發(fā)展有一定規(guī)律，即細(xì)胞的無休止和無序的分裂，具有侵襲性和轉(zhuǎn)移性。因此，神經(jīng)的受侵與破壞、骨轉(zhuǎn)移、激發(fā)感染、實質(zhì)臟器被膜的牽張以及中空臟器的梗阻等，形成了臨床常見的癌痛綜合癥。,,,骨痛綜合癥護理,做好放療宣教、護理、做好護送工作。囑患者走路時謹(jǐn)慎，防止摔倒或被撞到；不

17、可用力提物或高舉物品，有病變的部位盡量少承受重量，改變動作時要緩慢。病變累及脊柱時，多臥床休息，減輕脊柱的負(fù)擔(dān)，選擇硬板床。起床、翻身時要有醫(yī)護人員或家屬的幫助，軸線翻身，動作要緩慢 ，防止損傷脊髓，造成癱瘓。如已發(fā)生骨折，按骨科上石膏或牽引護理。骨溶解抑制劑口服劑應(yīng)空腹或飯前1小時服用，注射劑不可直接靜脈推注，必須緩慢靜脈滴注。,,盆腔癌痛綜合癥,,少進食辛辣食物，注意營養(yǎng)。保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。保持會陰部清

18、潔。教會患者保持舒適的方法，如放松、變換體位、熱敷等。,,癌性肝痛綜合癥,,給患者心理安慰，提供情感支持。低流量吸氧。清淡飲食，忌油膩；有出血情況，需禁食。觀察強阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用。,,,,癌性腸絞痛綜合癥,禁食，做好口腔護理。保持胃管通暢，有效減壓。5—Fu持續(xù)化療患者要觀察消化道反應(yīng)。,,癌性胸痛綜合癥,吸氧。有胸水者可選用半臥位或坐位。,,癌性臂叢神經(jīng)痛綜合癥,觀察有無放射性肺炎的發(fā)生：咳嗽，白

19、色泡沫痰，呼吸急促。應(yīng)停止放療，給大劑量抗生素加激素聯(lián)合應(yīng)用，吸氧，保暖臥床休息。放療易引起上肢淋巴水腫，抬高患肢，理療。椎體重建術(shù)的護理：術(shù)前查血常規(guī)，血小板，如局部毛發(fā)長的患者要備皮；術(shù)后臥床24小時，觀察肢體活動情況，血壓變化。,,癌性頭痛綜合癥,,吸氧，以改善腦組織缺氧。頭顱放療后急性反應(yīng)期會出現(xiàn)腦水腫，致顱內(nèi)壓升高，密切觀察突發(fā)性或進行性加重的頭痛、嘔吐、嗜睡等，做好患者及家屬的宣教工作。靜滴甘露

20、醇。防墜床和跌倒，臥床休息時上床欄。,,護士在疼痛管理中的作用,護士是疼痛狀態(tài)的評估者。護士是鎮(zhèn)痛措施的落實者。護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者。護士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。護士是患者權(quán)益的維護者。,,,,,隨 訪 記 錄,出院疼痛患者隨訪建立出院疼痛患者隨訪制度，做好隨訪記錄。定期對出院疼痛患者進行隨訪，指導(dǎo)患者在家的護理，建議患者按時復(fù)診。門診疼痛患者隨訪建立門診疼痛患者隨訪制度，做好隨訪