衛(wèi)生部形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評(píng)

1、2006年全國(guó)室間質(zhì)評(píng)-形態(tài)學(xué)圖形分析,黃雅萍,,油鏡（10*100倍）血液細(xì)胞形態(tài) （瑞氏-吉姆薩染色）顯微鏡下寄生蟲(chóng)檢查尿液沉渣中有形成分,血細(xì)胞形態(tài)學(xué),●正常人的血液及造血器官中，各種血細(xì)胞的數(shù)量有一定的正常范圍，細(xì)胞發(fā)育的不同階段有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)●觀察血細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量、比例的變化來(lái)研究造血器官的結(jié)構(gòu)和功能。造血系統(tǒng)疾病，引起血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的量和質(zhì)的改變 ●血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：外周血和骨髓

2、。外周血細(xì)胞改變往往反映骨髓病變的重要信息，有利于診斷?！褚伤蒲翰『脱簩W(xué)檢查異常情況，不能只依賴(lài)使用血液分析儀做血常規(guī)檢查而廢棄鏡下血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的錯(cuò)誤傾向。,細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法,1．光鏡細(xì)胞形態(tài)學(xué)；細(xì)胞形態(tài)學(xué)的基本內(nèi)容和常用的檢查方法2．細(xì)胞化學(xué)染色：細(xì)胞和化學(xué)相結(jié)合的形態(tài)學(xué)方法，主要用于白血病分型鑒別診斷 3．相差鏡檢查：觀察活細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及活動(dòng)，細(xì)胞生長(zhǎng)成熟衰亡過(guò)程及對(duì)各種刺激的反應(yīng) 4．熒光顯微鏡檢查用熒光染

3、色血細(xì)胞，常用于DNA、RNA的檢查。近年逐漸被流式細(xì)胞儀替代5．電鏡（透射/掃描）觀察細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，在形態(tài)學(xué)上是對(duì)光鏡的一個(gè)重要擴(kuò)展和補(bǔ)充6．骨髓組織病理學(xué)檢查是對(duì)骨髓涂片檢查的一個(gè)重要補(bǔ)充，相互補(bǔ)遺提高診斷水平。,骨髓及外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)及分類(lèi),白細(xì)胞分類(lèi)的自動(dòng)化只能為患者普查與篩選。遇有問(wèn)題應(yīng)用顯微鏡觀察顯微鏡檔次偏低，分辨率低，維修和正確使用欠缺血細(xì)胞涂片特性：1．涂片不易均勻：WBC、RBC、PLT的形態(tài)大小、比重、生

4、物活性及血漿成分不同和制片技術(shù)、細(xì)胞分布不均勻性差異大2．細(xì)胞分布與分類(lèi)的非隨機(jī)性： 細(xì)胞分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)與觀念不一； 采樣和計(jì)數(shù)100~200個(gè)白細(xì)胞的局限性； 細(xì)胞分布的生理變動(dòng)；3. 與疾病的相關(guān)性； 4. 形態(tài)學(xué)質(zhì)控： 開(kāi)展室間質(zhì)控促進(jìn)形態(tài)學(xué)的質(zhì)量穩(wěn)定。1983年以來(lái)，澳大利亞皇家病理學(xué)質(zhì)控中心和英國(guó)皇家進(jìn)修學(xué)院WHO質(zhì)控中心及最近美國(guó)洛杉磯質(zhì)控中心，國(guó)內(nèi)的全國(guó)及各省地市也普遍開(kāi)展，由質(zhì)控標(biāo)本

5、涂片發(fā)展圖片指定細(xì)胞識(shí)別； 必須健全診斷報(bào)告審核制度、專(zhuān)業(yè)進(jìn)修、講習(xí)班、讀片研討會(huì)等學(xué)術(shù)交流，是提高形態(tài)學(xué)診斷質(zhì)量的保障。,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)采樣、制片要求,玻片要求：要嚴(yán)格清潔，接近中性；推片要兩端邊緣整齊、平滑采血量適中，如綠豆粒大小具有一定推片技術(shù)，推片傾斜30°～45 ° ，推成血膜長(zhǎng)度25～35mm，寬度18～20mm，血膜四周留有空隙區(qū)，血膜終尾離玻片終端至少10mm，血膜具有頭、體、尾不同厚薄

6、區(qū)域，尾端形如弧狀，涂片時(shí)，還應(yīng)考慮患者的血液狀態(tài)，如貧血程度、血液粘稠度、WBC或有核細(xì)胞多少等因素，調(diào)整推片技巧。,血細(xì)胞染色法,細(xì)胞染色機(jī)理：將細(xì)胞經(jīng)染色劑的物理及化學(xué)作用，使其清楚顯示細(xì)胞各個(gè)組成部分，有利辨識(shí)細(xì)胞形態(tài)。一般染色方法由兩種染色劑（酸性、堿性）組成血細(xì)胞的染色多采用瑞氏染色和姬姆薩染色?；旌先旧ǎ葐斡靡环N染色法更佳。 一些快速和改良染色方法及染色液商品化，對(duì)血細(xì)胞形態(tài)染色不一定適用。 瑞氏（Wright’

7、s staim；美藍(lán)－伊紅Ｙ）染色： 由堿性染料美藍(lán)（Methvlem blue）和酸性染料黃色伊紅（Eostm Y）合稱(chēng)伊紅美藍(lán)染料。姬姆薩（Giemsa’s stain；天青-伊紅）染色：伊紅(AzurII Eqsin)和天青（藍(lán)）2號(hào)合成?；旌先旧珒?yōu)點(diǎn)：瑞氏染料對(duì)細(xì)胞核結(jié)構(gòu)和色澤清晰艷麗，但對(duì)胞漿著色偏酸，對(duì)漿內(nèi)顆粒特別是嗜天青顆粒及嗜中性顆粒著色較差。姬姆薩染色能較好的顯示胞漿的嗜堿性程度，特別對(duì)嗜天青、嗜酸性、嗜堿性顆粒著

8、色清晰， 而對(duì)胞核著色偏深，核結(jié)構(gòu)顯示較差。故采用以瑞氏染液為主，姬姆薩染液為輔的混合染色。,外周血涂片檢查步驟,肉眼觀察：涂片面膜大小、厚薄是否適中，染色好壞低倍鏡觀察全貌：了解染色及白細(xì)胞數(shù)、大致分布、分類(lèi)大致比例，特別要注意由于涂片過(guò)力，把WBC及成熟粒細(xì)胞大多推于片尾部位，造成分類(lèi)比值誤差。片尾有無(wú)異常細(xì)胞？選擇具有代表性的細(xì)胞鏡檢區(qū)域。根據(jù)各細(xì)胞分布要適當(dāng)調(diào)整分類(lèi)部位油鏡觀察：細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)及異常物質(zhì)出現(xiàn)（1）進(jìn)行WBC

9、分類(lèi)比值，觀察細(xì)胞形態(tài)、有無(wú)巨大或異常細(xì)胞。特別注意片尾端有無(wú)巨大或出現(xiàn)不成熟或異常細(xì)胞（如中晚幼粒、中晚幼紅細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等）； （2）紅細(xì)胞形態(tài)（群體、個(gè)體）、排列（重疊、緡錢(qián)狀）； （3）血小板數(shù)量、形態(tài)及聚集性； （4）寄生蟲(chóng) 當(dāng)在分類(lèi)計(jì)數(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)較多有核紅細(xì)胞，計(jì)出血片中有核紅所占%并報(bào)告（有核紅細(xì)胞 個(gè)/100個(gè)WBC），即WBC分類(lèi)計(jì)100個(gè)過(guò)程中遇到多少有核紅細(xì)胞，以校正外周血中WBC計(jì)

10、數(shù)值。,外周血血小板形態(tài)學(xué)診斷,觀察血小板數(shù)量、形態(tài)及聚集性，由于巨大和異常的PLT，自動(dòng)化的儀器不能有效計(jì)數(shù)，造成誤差，血涂片也是估計(jì)PLT計(jì)數(shù)及形態(tài)的主要依據(jù)。根據(jù)RBC正常值 500萬(wàn)/ul：PLT正常值10～20萬(wàn)/ul= RBC：PLT=50:1(2)個(gè)，一個(gè)油鏡視野RBC數(shù)約RBC 200個(gè)：PLT 4～8個(gè)，計(jì)數(shù)10～20個(gè)油鏡視野PLT數(shù)（分別計(jì)數(shù)正常和巨大異常PLT數(shù)），平均每個(gè)油鏡視野PLT數(shù)如4個(gè)相當(dāng)于10萬(wàn)/

11、ul；8個(gè)相當(dāng)20萬(wàn)/ul；2個(gè)相當(dāng)5萬(wàn)/ul；1 個(gè)相當(dāng)2.5萬(wàn)/ ul。,,淋巴細(xì)胞：呈圓形,大小為7～ 15μm。核大、圓形或卵圓形、

12、 偶見(jiàn)核凹陷或輕度切跡。核染 色質(zhì)散在致密或粗顆粒狀聚集

13、 染色深，胞質(zhì)少至中等量，淡 藍(lán)色至中度嗜堿性。核漿為

14、 5:1～2:1?？梢?jiàn)核周淡染區(qū)； 小淋巴細(xì)胞無(wú)顆粒；大淋巴細(xì)

15、 胞的細(xì)胞漿較多，含少數(shù)粗大 嗜天青顆粒。,原粒細(xì)胞（Ⅱ）？早幼粒細(xì)胞？,原粒細(xì)胞特點(diǎn)： 胞體直徑10-1

16、8μm，小于早幼粒； 胞漿量少，明亮天藍(lán)，無(wú)顆粒； 胞核較大，圓形或稍橢圓形，居中或稍偏一側(cè)，占全細(xì)胞的2/3以上， 染色質(zhì)細(xì)粒狀，排列均勻 平坦，無(wú)濃集，含2-5個(gè) 清楚的核仁，病理狀態(tài) 下可見(jiàn)Auer小體。 Ⅱ型原粒胞漿中還含少 量、細(xì)小嗜苯胺蘭顆粒。,骨髓涂片,,原始粒細(xì)胞,骨髓涂片,奧爾(Auer)氏體,是含于胞漿內(nèi)的一種被瑞氏染色染成紅色的棍棒狀小體。形態(tài)類(lèi)似抗酸染色

17、的結(jié)核桿菌。一般認(rèn)為它是嗜天青顆粒融合而成（來(lái)自溶酶體？），多見(jiàn)于急性白血病時(shí)原始、早幼粒細(xì)胞和幼稚單核細(xì)胞胞漿中，但決不會(huì)出現(xiàn)于淋巴和紅細(xì)胞中，故對(duì)白血病的鑒別有一定價(jià)值,,原始粒細(xì)胞,早幼粒細(xì)胞的特點(diǎn)：,胞體：直徑為12-20 μm，比原始粒細(xì)胞大；胞漿：較原粒細(xì)胞豐富，著色較原粒細(xì)胞嗜堿性減弱，淡蘭色，無(wú)核周界，出現(xiàn)紫紅色粗大的嗜苯胺蘭顆粒；胞核：較原粒細(xì)胞縮小，橢圓形，多偏于一側(cè)，占全細(xì)胞的1/2以上，染色質(zhì)較原粒細(xì)胞粗糙，

18、排列較緊密，呈均勻大沙粒狀；核仁：核仁1-3個(gè)，但有時(shí)核仁少而小。,,早幼粒細(xì)胞,骨髓涂片,,早幼粒細(xì)胞,骨髓涂片,,中毒顆粒 中性粒細(xì)胞由于受到外來(lái)刺激（包括感染及應(yīng)激反應(yīng)）引起顆粒變性，粗大著色深染的毒性顆粒及漿內(nèi)空泡等病理性改變伴隨白細(xì)胞數(shù)增多和出現(xiàn)幼稚及原始細(xì)胞則為類(lèi)白血病反應(yīng)。,,成熟嗜堿性粒細(xì)胞,骨髓涂片,原幼淋巴細(xì)胞,胞體：直徑10-18μ胞核：占細(xì)胞絕大部分，居中或稍偏位。圓形或橢圓形。淡紫紅色，染色質(zhì)細(xì)致，

19、排列勻稱(chēng)，核膜濃厚，界限清晰，核仁1-2個(gè)，清楚淡蘭色。胞漿：量少，淡蘭色 或深蘭，核周界明 顯，無(wú)顆粒，無(wú) Auer's小體。,幼淋巴細(xì)胞（病理性） ？成熟淋巴細(xì)胞？,形態(tài)特征介于幼淋巴細(xì)胞與成熟淋巴細(xì)胞，為特殊類(lèi)型的幼淋巴細(xì)胞，見(jiàn)于PLL（幼淋巴細(xì)胞白血?。┘癈LL（慢性淋巴細(xì)胞白血?。?PLL混合型白血病。該型細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)為核染色質(zhì)與核仁發(fā)育不平衡，核仁1-2個(gè)，較大，核仁周?chē)喞宄?，周邊突起，但也有的?/p>

20、仁輪廓尚不清楚。核染色質(zhì)屬成熟型，濃縮成塊狀，核膜和核周界明顯。胞漿可少可多， 呈淡蘭或蘭色，多數(shù)缺乏顆粒。 由于細(xì)胞分化程度的差異， 還可根據(jù)胞體大小，染色質(zhì) 成熟程度，以及胞漿量的多少， 將這類(lèi)細(xì)胞分為大淋巴型、中 淋巴型、小淋巴型三種。,,本圖所指細(xì)胞為大淋巴型幼淋巴細(xì)胞。特點(diǎn)：胞體較大，核染色質(zhì)較疏松、著色較淺，核仁較明顯，胞漿較豐富，外形似大淋巴細(xì)胞。,異形淋巴細(xì)胞,不典型淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞經(jīng)抗原或

21、致敏絲裂原刺激后，DNA大量復(fù)制，并相繼合成大量RNA，向幼稚細(xì)胞或漿細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化。這種處于轉(zhuǎn)化過(guò)程中，具有一些新的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的細(xì)胞，稱(chēng)為異常淋巴細(xì)胞。特點(diǎn)是體積變大，核大，染色質(zhì)變得疏松，甚至?xí)霈F(xiàn)模糊的核仁或核分裂現(xiàn)象。胞漿變化更為顯著，不僅量變多，而且常變成深藍(lán)色，有時(shí)有泡沫感，形似漿細(xì)胞。異常淋巴細(xì)胞多見(jiàn)于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒）的外周血中。其中以傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱、病毒性肝炎、流感、帶狀皰

22、疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等較多見(jiàn)；非病毒性感染疾病如藥物引起的過(guò)敏性疾病、瘧疾等也可見(jiàn)到；正常人偶見(jiàn)，其中尤以小兒較多見(jiàn)，最高可達(dá)6%。,,異形淋巴細(xì)胞,,異形淋巴細(xì)胞,單核細(xì)胞特點(diǎn)：,漿與核的形狀均不規(guī)則，漿如阿米巴樣。有內(nèi)外漿之分，核呈不規(guī)則圓形，馬蹄形，多折痕。染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)多 樣化，呈細(xì)或粗網(wǎng) 織狀或較模糊排列。,,單核細(xì)胞,幼單核細(xì)胞（病理性細(xì)胞）？成熟？,核染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀，有一模糊核仁，胞漿含有少數(shù)嗜天青顆粒，胞

23、漿邊緣不清。該細(xì)胞見(jiàn)于慢性粒-單核細(xì)胞白血病，本病主要特征之一是外周血中單核細(xì)胞明顯增多和形態(tài)異常，幼稚單核細(xì)胞及成熟單核細(xì)胞形態(tài)常不典型，胞體較大，核異形多樣化，有弓形、馬蹄形、折疊卷曲或分葉等，有時(shí)類(lèi)似多形核或 晚幼粒細(xì)胞核，?？梢?jiàn)突起 的核仁。胞漿量增多，嗜天青 顆粒減少或消失，可有空泡。 中性粒細(xì)胞形態(tài)也有異常， 表現(xiàn)為核分葉過(guò)多或過(guò)少或有 巨型變，胞漿顆粒減少或消失。 有空泡形成。,骨髓

24、涂片,巨核細(xì)胞,胞體：直徑40-70μ或100μ。胞核：形狀不規(guī)則，常呈層層疊疊或多葉扭轉(zhuǎn)，分葉狀等。染色質(zhì)粗糙，常呈團(tuán)塊狀。胞漿：豐富，充 滿(mǎn)較粗大的紫紅色 顆粒，可聚積在一起。 堆集成團(tuán)。細(xì)胞膜不 清晰，呈偽足，胞漿 外緣有血小板形成。,,巨核細(xì)胞,骨髓涂片,,巨大血小板直徑可達(dá)7-30μ，比紅細(xì)胞還大，有時(shí)甚至?xí)`為點(diǎn)彩紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。有的外形不規(guī)則，呈橢圓、桿狀、帶狀等，有的拉得較長(zhǎng)、粗細(xì)不均。漿透明、

25、色淡、顆粒減少，多見(jiàn)于ITP、骨髓纖維化和慢粒白血病、SLE、 DIC、子癇及某些風(fēng)心 病等涂片中。,漿細(xì)胞：,直徑10-20μ；核較小，占細(xì)胞的1/2以下，多偏于一側(cè)，偶可見(jiàn)雙核；染色質(zhì)粗密、聚集成堆、常染成 紫丁香色、不均勻， 在近核處一邊常伸 出半月?tīng)畹緟^(qū)； 漿中偶見(jiàn)有空泡或 有泡沫感。,骨髓涂片,火焰狀細(xì)胞,多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞？ 漿細(xì)胞？ 指漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些無(wú)定形沉淀物，并常染成紅色。目前

26、知道沉集物也是免疫球蛋白，且多見(jiàn)于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。,骨髓涂片,,多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞,骨髓涂片,早幼紅細(xì)胞,胞體：直徑12-24μm胞核：圓或橢圓，占細(xì)胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明顯，染色質(zhì)可濃集或粗密的小塊，較原紅粗糙些，無(wú)核仁。胞漿：量稍多，部分可有偽足，深蘭，但較原紅稍淺，血紅蛋白開(kāi)始形成，出現(xiàn)在核周?chē)瑹o(wú)顆粒。,骨髓涂片,中幼紅細(xì)胞？晚幼紅細(xì)胞？,中幼紅細(xì)胞特點(diǎn)：胞體：直徑8-15 μm胞核：呈圓形，居中或稍偏位

27、，約占細(xì)胞2/3-1/2，染色質(zhì)粗糙濃聚，呈團(tuán)塊、條索或車(chē)輪狀，深紫色，核染色質(zhì)間有淡染區(qū)，明顯的縫隙，稱(chēng)付染色質(zhì)，核膜明顯，無(wú)核仁。胞漿：不透明，漿內(nèi)血紅蛋白形成逐漸增多，嗜堿性物質(zhì)逐漸減少。因含不等量血紅蛋白，可呈嗜多色性，可呈蘭綠色，蘭紅色，淡紅色等。,,中幼紅細(xì)胞,骨髓涂片,,晚幼紅細(xì)胞特點(diǎn)：胞體直徑7-10 μm，已接近成熟紅細(xì)胞；胞核圓形，居中或偏于一側(cè)，小于細(xì)胞直徑的1/2，染色質(zhì)濃縮成紫黑色團(tuán)塊，看不清結(jié)構(gòu);胞漿

28、量豐富，因富含Hb而呈現(xiàn)與成熟紅細(xì)胞相似的桔紅色，也可帶有微藍(lán)色調(diào)。,巨幼變幼紅細(xì)胞？早幼紅細(xì)胞？,巨幼變幼紅細(xì)胞 特點(diǎn)：核染色質(zhì)呈 疏松顆粒狀，著色 淺淡，胞核與胞漿 發(fā)育不平衡，胞核 發(fā)育落后于胞漿。,骨髓涂片,,巨紅細(xì)胞是紅細(xì)胞的另一系統(tǒng)，也分早、中、幼、晚。但均較正常紅細(xì)胞為大。其特點(diǎn)是：胞體大，胞漿豐富，核染色質(zhì)較為細(xì)致，排列較為疏松。這類(lèi)細(xì)胞可見(jiàn)于胚胎早期、惡性貧血及營(yíng)養(yǎng)不良性巨細(xì)胞貧血，系

29、由于生血素（VitB12、葉酸）缺乏或吸收利用障礙所致。,,類(lèi)/巨幼樣變紅細(xì)胞,,幼紅細(xì)胞護(hù)衛(wèi)現(xiàn)象（造血島）,骨髓涂片,靶形紅細(xì)胞,紅細(xì)胞中央色深，外周以蒼白圈，在近紅細(xì)胞邊緣處又較深。形同射擊之靶，在正常情況下靶形細(xì)胞極少見(jiàn)。但在黃疸、肝病、脾切除后，缺鐵性貧血，尤其是在地中海貧血的血涂片上頗為常見(jiàn)。,淚滴樣紅細(xì)胞,紅細(xì)胞形態(tài)如梨形或水滴形，見(jiàn)于各種增生性貧血及骨髓纖維化，以及地中海貧血、脾功能亢進(jìn)或 腎病等。,嗜多色性紅細(xì)胞,嗜多色

30、性（polychromatic）屬于尚未完全成熟的紅細(xì)胞，細(xì)胞較大，由于胞質(zhì)中含人多少不等的嗜堿性物質(zhì)RNA而被染成灰色藍(lán)色。,緡錢(qián)狀紅細(xì)胞,紅細(xì)胞處于異常高分子蛋白環(huán)境中呈緡錢(qián)狀排列。 多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥以及免疫球蛋白增多癥。,顯微鏡下寄生蟲(chóng)檢查,鉤蟲(chóng)卵血吸蟲(chóng)卵,絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵蛔蟲(chóng)卵,,班氏絲蟲(chóng)（微絲蚴）？馬來(lái)絲蟲(chóng)（微絲蚴）？,,瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體瘧原蟲(chóng)滋養(yǎng)體,陰道毛滴蟲(chóng) 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng),

31、,錐蟲(chóng),,螨蟲(chóng),,華支睪吸蟲(chóng)（肝吸蟲(chóng)卵）阿米巴原蟲(chóng),,杜氏利什曼原蟲(chóng)利杜體,尿液沉渣中有形成分,,,透明管型特點(diǎn)：無(wú)色半透明、大小長(zhǎng)短不一致，通常兩邊平行，兩端鈍圓，但有時(shí)一端可稍尖，平直或略彎曲，甚至扭曲。在暗視野下易見(jiàn)。正常人激烈運(yùn)動(dòng)后或老年人可少量出現(xiàn)，在堿性尿液中或稀釋時(shí)可溶解消失。,,白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型,,扁平鱗狀上皮（表層）,,磷酸氨鎂結(jié)晶（三聯(lián)磷酸鹽）無(wú)色屋項(xiàng)形、羽毛形可見(jiàn)于中性和弱酸性尿中酪氨