炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤及低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤

1、?專家論壇?炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤及低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤林建韶1張建民2惠?京1仇曉菲1關(guān)鍵詞:軟組織腫瘤肌纖維母細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞腫瘤中圖分類號(hào):R738.6??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):10017399(2007)04038504收稿日期:20061120作者單位:1天津醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室?3000702浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院病理科?317500作者簡(jiǎn)介:林建韶女教授.Te:l(022)60362379Emai:llinjians

2、hao@yahoo.com??肌纖維母細(xì)胞是一種同時(shí)具有纖維母細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的高度分化細(xì)胞常見(jiàn)于損傷修復(fù)和腫瘤的間質(zhì)反應(yīng)等多種病理狀態(tài)。以往對(duì)于肌纖維母細(xì)胞能否構(gòu)成真性腫瘤一直存有爭(zhēng)議。直到近年炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatymyofibroblastictumIMT)被確定是一種具有復(fù)發(fā)潛能的真性腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)的研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)[1~4]。WHO新分類已把IMT及低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤(lowgrade

3、myofibroblasticsarcomaLGMS)歸入中間性(偶有轉(zhuǎn)移性)的纖維母細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞腫瘤中[1]。作者就近年的研究成果并結(jié)合自己工作體會(huì)探討IMT和LGMS的病理學(xué)診斷與鑒別。1?肌纖維母細(xì)胞的形態(tài)特征診斷IMT和LGMS最基本的前提是識(shí)別肌纖維母細(xì)胞。以往有人主張肌纖維母細(xì)胞識(shí)別必須依靠電鏡觀察即出現(xiàn)肌纖維母細(xì)胞電鏡基本形態(tài)特征:應(yīng)力纖維(stressfiber)、纖縱融合膜(fibronexus)及細(xì)胞間的中間連接

4、和縫隙連接(intermediategapjunction)[56]。但這在臨床病理診斷實(shí)踐中并不現(xiàn)實(shí)因此如何在光鏡下確定肌纖維母細(xì)胞成為關(guān)鍵。1.1?組織學(xué)特征?光鏡下肌纖維母細(xì)胞通常較大、梭形常有長(zhǎng)的胞質(zhì)突起呈星形(蜘蛛樣)胞質(zhì)嗜酸性或嗜雙色性著色較淺。與平滑肌細(xì)胞和纖維母細(xì)胞比較其胞質(zhì)邊界不太清楚胞質(zhì)常呈細(xì)絲狀這些細(xì)絲主要走行于胞膜下與細(xì)胞長(zhǎng)軸平行。細(xì)胞核常比平滑肌細(xì)胞的核更長(zhǎng)且兩端變尖常有假性神經(jīng)樣彎曲(反映了該細(xì)胞可收縮的特性

5、)染色質(zhì)細(xì)顆粒狀常見(jiàn)明顯的核仁(圖1、2)。1.2?免疫表型?肌纖維母細(xì)胞由于含有異質(zhì)性的細(xì)胞骨架故在免疫組化檢測(cè)中呈多種表型可以呈vimentin、SMA、desmin等標(biāo)記物單獨(dú)的表達(dá)也可以兩種或三種同時(shí)表達(dá)。由于表型過(guò)多加之與平滑肌細(xì)胞的免疫表型重疊故以往認(rèn)為用免疫組化確定肌纖維母細(xì)胞不可靠[5]。但近年研究發(fā)現(xiàn)兩種與細(xì)胞骨架蛋白相關(guān)的標(biāo)記物calponin和hcaldesmon[7~9]二者均可表達(dá)于平滑肌細(xì)胞。肌纖維母細(xì)胞性病

6、變中caponin陽(yáng)性表達(dá)而hcaldesmon則表達(dá)程度非常低。因此這兩種標(biāo)記物可用于區(qū)別腫瘤中平滑肌分化與肌纖維母細(xì)胞性分化(圖3、4)。圖1?肌纖維母細(xì)胞(膀胱IMT)??圖2?肌纖維母細(xì)胞(膀胱IMT)Masson染色右上角為膀胱壁平滑肌??圖3?肌纖維母細(xì)胞呈calponin陽(yáng)性EliVision兩步法??圖4?肌纖維母細(xì)胞呈hcaldesmon陰性右側(cè)血管平滑肌為陽(yáng)性EliVision兩步法??因此目前認(rèn)為根據(jù)典型的光鏡形態(tài)

7、結(jié)合多項(xiàng)免疫組化檢測(cè)結(jié)果可以認(rèn)別肌纖維母細(xì)胞但在難以確定時(shí)還應(yīng)輔以電鏡檢查。2?IMTIMT的同義詞有:炎癥性肌纖維母細(xì)胞性增生(inflammatymyofibroblasticproliferation)、炎性假瘤(inflammatypseudotum)、漿細(xì)胞肉芽腫(plasmacellgranuloma)、漿細(xì)胞假瘤(plasmacellpseudotum)、黃色瘤樣假瘤(xanthomatouspseudotum)、假肉瘤樣

8、肌纖維母細(xì)胞性增生(pseudosarcomatousmyofibroblasticproliferation)。肺炎性假瘤或漿細(xì)胞肉芽腫即為現(xiàn)命名的IMT。需注意的是炎性假瘤這一個(gè)概念?385?臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志?JClinExpPathol?2007Aug23(4)改變均支持IMT為腫瘤性病變。2.6?預(yù)后?目前觀點(diǎn)認(rèn)為IMT屬中間性或低度惡性腫瘤即手術(shù)切除后可復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率為23%~27%[3]偶有轉(zhuǎn)移報(bào)道[1]。有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病

9、例通常腫瘤體積較大(平均直徑8?4cm)或病變位于難以完全切除之部位(如心臟、上呼吸道、腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜、盆腔及腹膜后)?；颊吣挲g大亦是預(yù)后不良的因素[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道如果IMT出現(xiàn)細(xì)胞異型性、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞、TP53表達(dá)及DNA呈非整倍體性則更具侵襲性潛能[13]。但有報(bào)告顯示發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例其原發(fā)腫瘤與無(wú)轉(zhuǎn)移病例相比沒(méi)有組織學(xué)差異也缺少明顯惡性組織學(xué)特征[11]。因此難以根據(jù)病理組織學(xué)所見(jiàn)對(duì)IMT的行為進(jìn)行預(yù)測(cè)[1]。臨床處理

10、方法主要是外科手術(shù)完整地切除腫物、衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移腫物并密切隨訪[1~3]?；熂胺暖煹男Ч胁荒艽_定[3]。2.7?鑒別診斷2.7.1?纖維瘤病(fibromatosis)?病變中可見(jiàn)較多肌纖維母細(xì)胞但細(xì)胞的主要排列為平行的寬束略呈波浪狀彎曲。周邊明顯浸潤(rùn)包繞骨骼肌與肌腱、腱膜關(guān)系密切。炎細(xì)胞浸潤(rùn)不如IMT彌散。鑒別時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)和光鏡所見(jiàn)不要依賴免疫組織化學(xué)檢查。2.7.2?平滑腫瘤?有豐富的嗜酸性纖維性胞質(zhì)邊界較清楚細(xì)胞核呈雪茄煙

11、型此與IMT不同兩者梭形細(xì)胞的束狀排列雖可相似但平滑肌腫瘤細(xì)胞排列較規(guī)則呈編織狀且無(wú)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。如前所述免疫組織化學(xué)可輔助鑒別。2.7.3?胚胎性橫紋肌肉瘤(RMS)?兒童的IMT尤其位于膀胱者臨床與組織學(xué)上可似RMS。但是RMS沒(méi)有彌漫的炎癥性背景而且IMT多發(fā)生于較大的兒童。免疫組織化學(xué)檢測(cè)易區(qū)別二者。分化性橫紋肌母細(xì)胞胞質(zhì)豐富myoglobin胞質(zhì)陽(yáng)性低分化者的細(xì)胞的核則呈myogenin、MyoD1陽(yáng)性。而IMT呈SMA和c

12、alponin陽(yáng)性。2.7.4?富于炎細(xì)胞的胃腸道自主神經(jīng)瘤及間質(zhì)瘤?前者有神經(jīng)分化證據(jù)。間質(zhì)瘤CD117陽(yáng)性。2.7.5?炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)?當(dāng)IMT出現(xiàn)巨大的異型細(xì)胞時(shí)應(yīng)與之區(qū)別通常MFH以多形性異型細(xì)胞為主混雜以黃色瘤樣細(xì)胞加之炎細(xì)胞浸潤(rùn)故又稱惡性黃色肉芽腫。2.7.6?霍奇金淋巴瘤(HL)?少數(shù)IMT可具有似RS細(xì)胞的巨大異型細(xì)胞但HL中的RS細(xì)胞呈CD15及CD30陽(yáng)性。2.7.7?炎癥性纖維硬化性病變?包括硬

13、化性縱隔炎、特發(fā)性腹膜后纖維化、木樣甲狀腺炎等。這些患者年齡較大不形成明顯腫塊病灶邊界不清常把鄰近正常組織包裹其中硬化及靜脈炎的表現(xiàn)更明顯。2.7.8?LGMS及高級(jí)別肌纖維肉瘤(HGMS)?LGMS沒(méi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。HGMS屬高度惡性與IMT及LGMS的區(qū)別主要是出現(xiàn)壞死灶[18]。3?LGMSMentzel等[19]報(bào)道一組18例肌纖維母細(xì)胞性腫瘤它不同于以前報(bào)告的IMT雖然也為低度惡性腫瘤但腫瘤內(nèi)沒(méi)有明顯的炎癥成分尤其是沒(méi)有許多淋巴

14、細(xì)胞及漿細(xì)胞而且核不呈組織細(xì)胞樣特征命名為低度惡性肌纖維母細(xì)胞性肉瘤。WHO新分類將肌纖維肉瘤(myofibrosarcomaMFS)做為L(zhǎng)GMS的同義詞。文獻(xiàn)中將MFS分為低、中、高(grade1、2、3)或低、高級(jí)別[20~22]。低、中級(jí)別相當(dāng)于LGMS。而高級(jí)別者為多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)伴肌纖維母細(xì)胞分化稱多形性肌纖維肉瘤[2122]但在WHO新分類中還未被確認(rèn)。3.1?臨床特征?患者主要為成年人年齡為19~72歲兒

15、童較為罕見(jiàn)[11819]。累及部位廣泛主要累犯肢體、頭頸區(qū)(尤其是舌及口腔)、腹腔極少數(shù)報(bào)道發(fā)生在唾腺、鼻腔及副鼻竇等。發(fā)生在骨的病變X線見(jiàn)邊界清楚的溶骨性破壞性改變[23]。3.2?病理形態(tài)3.2.1?眼觀?大多數(shù)為單發(fā)、實(shí)性結(jié)節(jié)少數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)。腫物大小約4cm切面灰白色多邊界不清呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵入脂肪或骨骼肌組織位于骨內(nèi)者可侵入周圍軟組織少數(shù)似有包膜或分界清楚而呈推擠性邊緣[118192324]。3.2.2?鏡檢?大多數(shù)病變呈浸潤(rùn)性生

16、長(zhǎng)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)于周圍脂肪組織的纖維間隔中深位者浸潤(rùn)于骨骼肌束或肌纖維間似增生性肌炎但不見(jiàn)嗜堿性巨細(xì)胞。侵犯骨組織者浸潤(rùn)于骨小梁間。少數(shù)呈推擠性邊緣者周邊可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞環(huán)繞。與IMT不同的是腫瘤缺少炎癥性背景的特征[141824]。瘤細(xì)胞為肌纖維母細(xì)胞呈梭形或星形不同區(qū)域細(xì)胞數(shù)量不等。梭形細(xì)胞排列為疏松、不典型的車輻狀或束樣亦可形成較致密的束狀(圖9)。少數(shù)腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)核旁空泡似平滑肌腫瘤但細(xì)胞內(nèi)不含糖原。核形態(tài)較一致偶見(jiàn)多形性或略增大而深