關于醫(yī)保診間結算模式的研究

1、關于醫(yī)保診間結算模式的研究關于醫(yī)保診間結算模式的研究張賢玉夏泠泠佘勁森摘要診間結算可以有效地解決患者醫(yī)院就診“三長一短”問題，即掛號、候診、收費隊伍長，看病時間短。目前，國內(nèi)診間結算主要針對自費患者，或者采用個人預充值墊付再用醫(yī)保基金結算模式，未實現(xiàn)醫(yī)?；饘崟r支付。為解決此類社會矛盾，鎮(zhèn)江市與第三方支付平臺合作，通過改造人社中心端系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)和第三方平臺，綁定社會保障卡，開通醫(yī)保診間結算?！娟P鍵詞】診間結算醫(yī)?；鹕鐣Ｕ峡?項目建

2、設原則1.1保障醫(yī)療保險基金使用安全性社會保險法和相關條例，明確要求對社會保險基金實行嚴格監(jiān)管，保障社會保險基金安全、有效運行，因此，新的服務模式應以醫(yī)保基金安全為前提。在醫(yī)保診間結算中，不使用實體卡，但必須保證人卡一致性及卡的有效性，防止盜用或借用他人社?？ńY算醫(yī)保費用。1.2保障平臺信息安全性。刑法和網(wǎng)絡安全法指出，保護公民個人信息安全，網(wǎng)絡運營者應當采取技術措施和其他必要措施，確保其收集的個人信息安全，防止信息泄露、毀損、丟失，因

3、此，醫(yī)保診間結算中，公民個人及相關信息不允許在第三方平臺落地或發(fā)生泄漏。1.3使用的便捷性醫(yī)保移動支付主要業(yè)務流程有：綁定解綁社?？?、醫(yī)保移動掛號、醫(yī)保移動繳費（診間結算）、醫(yī)保移動退費。更換社?？?，需解綁原社?？ǎ壎ㄐ律绫？?。醫(yī)保移動掛號和醫(yī)保移動結算，流程相似，不同點后者要傳遞處方明細，因此，本文僅列舉綁定社?？ê歪t(yī)保移動繳費流程。2.2.1綁定社?？ㄔ诠卜仗柶脚_綁定社?？?，是開展醫(yī)保移動支付的前提，流程為，如圖2所示。用戶在

4、公共服務號平臺，申請綁定社?？ㄇ?，須到社?？ê献縻y行激活金融功能，保證人卡合一。綁定過程中，判定社?？ǖ挠行浴＝壎ǔ晒?，人社中心端系統(tǒng)存檔，作為進行醫(yī)保移動支付的依據(jù)之一。2.2.2醫(yī)保移動繳費（診間結算）如圖3所示。流程中有兩次醫(yī)保待遇結算，分別為醫(yī)保預結算和醫(yī)保（正式）結算，結算與處方明細、疾病類型等信息有關。預結算前，醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳處方明細至人社中心系統(tǒng)，產(chǎn)生分類（甲類、乙類、丙類等）匯總信息回傳醫(yī)院HIS系統(tǒng)。預結算結果