住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展歷程與管理模式

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展歷程及管理模式,于曉松,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是完成高等醫(yī)學(xué)院?；踞t(yī)學(xué)教育的畢業(yè)生接受某一學(xué)科規(guī)范系統(tǒng)訓(xùn)練，使所學(xué)的知識(shí)與技能向某一專業(yè)方向逐漸深化的教育過(guò)程。,國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn),國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn),19世紀(jì)末，德國(guó)首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念1876年，美國(guó)開(kāi)始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)制度1992年，美國(guó)建立了以授予?？谱C書(shū)為目標(biāo)的考試程序,國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn),發(fā)達(dá)國(guó)家住院醫(yī)師培養(yǎng)的初始階段考核與評(píng)估

2、美國(guó)醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生需通過(guò)第一及第二步美國(guó)醫(yī)師資格考試，才有資格申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)。與美國(guó)相似，德國(guó)6年高等醫(yī)學(xué)教育期間要通過(guò)3個(gè)階段的全國(guó)統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)師資格考試，再經(jīng)過(guò)18個(gè)月的注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，成為完全注冊(cè)住院醫(yī)師。,在培訓(xùn)過(guò)程中美國(guó)住院醫(yī)師要接受包括評(píng)審病案、培訓(xùn)期考試、美國(guó)各學(xué)科委員會(huì)組織的執(zhí)照考試、臨床操作考核和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核。用以考核評(píng)價(jià)其醫(yī)療能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通能力、科學(xué)思維方法、職業(yè)道德、基于系統(tǒng)的實(shí)踐

3、六方面能力。加拿大則是要在培訓(xùn)結(jié)束之后，接受由加拿大皇家醫(yī)學(xué)院考試委員會(huì)組織的包括筆試、口試和技能考試的全國(guó)統(tǒng)一考試，合格后頒發(fā)合格證書(shū)。日本醫(yī)師資格是通過(guò)書(shū)面、口試和實(shí)際操作三部分考試來(lái)確認(rèn)的。,國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn),國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)特點(diǎn),相較其他發(fā)達(dá)國(guó)家,美國(guó)沒(méi)有所謂的住院醫(yī)師出科考試。正式的考試每年只有一次，日常住院醫(yī)師要接受的考評(píng)就是全方位的導(dǎo)師與住院醫(yī)師之間的相互評(píng)價(jià),內(nèi)容包括工作態(tài)度、專業(yè)水平、職業(yè)道德、團(tuán)隊(duì)精神

4、等十幾項(xiàng)。有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題與偏差，保證培訓(xùn)質(zhì)量。,國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)共同特點(diǎn),在培訓(xùn)過(guò)程中都通過(guò)安排統(tǒng)一的考試來(lái)保證培訓(xùn)的質(zhì)量。實(shí)行三統(tǒng)一：統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考試內(nèi)容，統(tǒng)一頒發(fā)合格證書(shū)。保證了培訓(xùn)工作有序開(kāi)展。注重對(duì)住院醫(yī)師實(shí)際操作能力的考核。,我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展歷程,1921年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院首次實(shí)行并提出了嚴(yán)格的“24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。1962年衛(wèi)生部召開(kāi)的部分高等醫(yī)藥院校師

5、資培養(yǎng)工作座談會(huì)上，首次提出住院醫(yī)師培養(yǎng)問(wèn)題，擬定了住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法，但未能實(shí)施。,1978年黨的十一屆三中全會(huì)上，教育部和衛(wèi)生部重新修訂和頒布了一系列規(guī)章制度。1979年衛(wèi)生部草擬了《高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》，住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核工作開(kāi)始正式展開(kāi)。,1987年，衛(wèi)生部科教司開(kāi)始在衛(wèi)生部部分部屬高等學(xué)校和一些省、市進(jìn)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作。1993年衛(wèi)生部頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》。

6、1995年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》。,1998年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)頒發(fā)管理辦法（試行）》。 1999年頒發(fā)了《臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核工作開(kāi)始逐漸走上了系統(tǒng)化、規(guī)范化的軌道。,2002年6月衛(wèi)生部科教司在北京召開(kāi)了全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作研討會(huì)，正式啟動(dòng)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課題研究”工作。主要研討包括?？漆t(yī)師考核評(píng)價(jià)體系在內(nèi)的七方面問(wèn)題。,截止20

7、02年底，全國(guó)共有26個(gè)省、市開(kāi)展了培訓(xùn)工作，18個(gè)省、市成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組或培訓(xùn)委員會(huì)，組織和監(jiān)督該省、市住院醫(yī)師培訓(xùn)及考核工作的開(kāi)展。20個(gè)省、市制定了培訓(xùn)考核的相關(guān)配套政策和實(shí)施辦法。,2007年衛(wèi)生部成立了畢業(yè)后教育委員會(huì)，制定了《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》，對(duì)于考核評(píng)價(jià)進(jìn)行了明確要求。同年，又在部分省份進(jìn)行了培訓(xùn)基地評(píng)審，遴選出涉及34個(gè)試點(diǎn)?？频?099個(gè)專科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)基地。,制定了《專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》

8、、《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，印發(fā)了18個(gè)專業(yè)的《?？漆t(yī)師培訓(xùn)登記手冊(cè)》。開(kāi)始在全國(guó)推行?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作。,18個(gè)普通?？瓢ǎ?內(nèi)科 外科婦產(chǎn)科兒科急診科神經(jīng)內(nèi)科皮膚性病科眼科耳鼻咽喉科,精神科兒外科康復(fù)醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科病理科口腔科全科醫(yī)學(xué),?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)對(duì)象,（一）住院醫(yī)師培訓(xùn)階段 1．具有高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，

9、 擬從事臨床醫(yī)療工作的人員。 2．已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)， 要求接受培訓(xùn)的人員。,培訓(xùn)對(duì)象,（二）亞?？婆嘤?xùn)階段 經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)合格后，或經(jīng)過(guò)考核達(dá)到住院 醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，要求參加亞專科培訓(xùn)的人員。（三）臨床研究生畢業(yè)人員須經(jīng)培訓(xùn)基地進(jìn)行臨床實(shí)踐 能力考核，根據(jù)考核結(jié)果和既往參加臨床實(shí)踐

10、 的時(shí)間，確定其應(yīng)進(jìn)入的培訓(xùn)階段和年限。,培訓(xùn)目標(biāo),經(jīng)過(guò)培訓(xùn)使住院醫(yī)師達(dá)到“?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（總則和細(xì)則）”所要求的住院醫(yī)師或亞專科醫(yī)師水平。,培訓(xùn)要求,1、政治思想： 堅(jiān)持鄧小平理論和“三個(gè)代表” 重要思想，熱愛(ài)祖國(guó)，遵守國(guó)家法律法規(guī)，貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作方針。具有較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感、良好的職業(yè)道德和人際溝通能力。尊重病人的合法權(quán)益。熱愛(ài)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)，全心全意為人民健康服務(wù)。,培訓(xùn)要求,2、

11、 專業(yè)理論： 根據(jù)住院醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求， 學(xué)習(xí)有關(guān)的專業(yè)理論知識(shí)，掌握本學(xué)科基本理論，了解相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)。,培訓(xùn)要求,3、臨床技能： 掌握本學(xué)科基本診療技術(shù)以及本學(xué)科主要疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、處理方法、門(mén)急診處理、病歷書(shū)寫(xiě)等臨床知識(shí)和臨床技能。掌握重點(diǎn)傳染病基本防治知識(shí)，能及時(shí)、正確報(bào)告?zhèn)魅静〔±?培訓(xùn)要求,4 、掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀

12、和分析專業(yè)性期刊的能力，可寫(xiě)出具有一定水平的文獻(xiàn)綜述或病例報(bào)道。,培訓(xùn)年限,住院醫(yī)師培訓(xùn)階段時(shí)間一般為3年。亞?？婆嘤?xùn)階段時(shí)間一般為1～4年。除法定節(jié)、假日和公休時(shí)間外，培訓(xùn)期間病、事假超過(guò)三個(gè)月者，培訓(xùn)期限延長(zhǎng)一年。,培訓(xùn)方法,以培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力為重點(diǎn)，采取從事臨床醫(yī)療實(shí)踐工作為主的培訓(xùn)方式。專業(yè)理論學(xué)習(xí)以自學(xué)為主，集中授課為輔。主要采取相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)的方式，實(shí)施住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，培訓(xùn)基地主任負(fù)責(zé)組織具備條件的醫(yī)師組成師資

13、隊(duì)伍，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行帶教和指導(dǎo)。,培訓(xùn)內(nèi)容,（一）住院醫(yī)師培訓(xùn)階段公共科目理論學(xué)習(xí)內(nèi)容和時(shí)間（二）臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容按照各住院醫(yī)師、亞專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的要求實(shí)施。,目前國(guó)內(nèi)的住院醫(yī)師培訓(xùn)考核由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定培訓(xùn)考核的實(shí)施方案和細(xì)則。各培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)具體考核評(píng)價(jià)管理工作。,遼寧省衛(wèi)生廳住院醫(yī)師培訓(xùn)要求,組織管理體系,院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì),院?？漆t(yī)師培訓(xùn)專家委員會(huì),主管院長(zhǎng)

14、,住院醫(yī)師主管部門(mén)――設(shè)專人負(fù)責(zé),培訓(xùn)基地基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任,住院醫(yī)師管理秘書(shū)科室住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)小組,,,,,,醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)：對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作總體把握安排專科醫(yī)師培訓(xùn)專家委員會(huì)審核制定住院醫(yī)師管理規(guī)章制度、培訓(xùn)方案等人力資源部：住院醫(yī)師培訓(xùn)期間具體事務(wù)處理返聘專家： 對(duì)住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行督導(dǎo)各個(gè)基地： 負(fù)責(zé)具體住院醫(yī)師培訓(xùn)工作,職責(zé)分工,科室住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)小組：日?？己思俺隹瓶己丝浦魅危?/p>

15、 對(duì)培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行督導(dǎo)“一對(duì)一”指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)制： 住院醫(yī)師日常工作指導(dǎo)、監(jiān)督,職責(zé)分工,住院醫(yī)師管理秘書(shū)：具體負(fù)責(zé)各項(xiàng)事務(wù)性工作制定本科室每月培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容高年資住院醫(yī)師：帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師、指導(dǎo)低年住院醫(yī)師承擔(dān)病房教學(xué)小講座,職責(zé)分工,培訓(xùn)目標(biāo),總目標(biāo)：以臨床能力培訓(xùn)為重點(diǎn)的全面素質(zhì)教育恪守職業(yè)道德扎實(shí)的臨床基本功初步的教學(xué)、科研能力一定的外語(yǔ)水平較好的個(gè)人素質(zhì)（良好的溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力、自我控制能力、管理能力

16、）,美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)：ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) 六項(xiàng)核心能力：,醫(yī)學(xué)知識(shí) (medical knowledge)臨床醫(yī)療 ( patient care )人際和溝通能力 ( interpersonal & communication skills )職業(yè)精神素養(yǎng) ( professionalism )基于實(shí)踐

17、的學(xué)習(xí)與完善( practice-based learning and improvement ) 基于大系統(tǒng)的實(shí)踐 ( system-based practice ),培訓(xùn)對(duì)象,要求所有的住院醫(yī)師全部參加規(guī)范化培訓(xùn)本科生七年制研究生碩士研究生博士研究生外院送培的住院醫(yī)生,培訓(xùn)模式（兩階段 3+X模式）,第一階段：前3年輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)第二階段：后X年?？婆囵B(yǎng)本科畢業(yè)生：3+X模式7年制研究生：2+X模式專業(yè)學(xué)位碩士研究生

18、：2+X模式專業(yè)學(xué)位博士研究生：1+X模式科學(xué)學(xué)位博、碩士研究生：3+X模式,培訓(xùn)內(nèi)容,臨床專業(yè)培訓(xùn)理論知識(shí)培訓(xùn)：以衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)臨床技能培訓(xùn)：心電圖、放射讀片、各種穿刺、氣管插管、心肺復(fù)蘇等技能是必須掌握的基本技能個(gè)人素質(zhì)培訓(xùn)科研能力、教學(xué)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),培訓(xùn)形式,入職前培訓(xùn)理論知識(shí)臨床技能教學(xué)查房講座病例討論,入職前培訓(xùn),崗前培訓(xùn) 時(shí)間：入院伊始 內(nèi)容：住院

19、醫(yī)師管理、培訓(xùn)細(xì)則、考核、待遇；醫(yī)療安全及質(zhì)量；醫(yī)患關(guān)系及溝通；醫(yī)院信息系統(tǒng)使用；醫(yī)療保險(xiǎn)政策等 考核：對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行閉卷考核，合格者方準(zhǔn)予上崗入科前培訓(xùn) 時(shí)間：月初，住院醫(yī)師新入科時(shí) 內(nèi)容： 1、介紹本科室的輪轉(zhuǎn)要求，培訓(xùn)目的，病種要求 2、介紹本專業(yè)相關(guān)重點(diǎn)知識(shí)技能 2、指定專門(mén)指導(dǎo)教師

20、 3、安排本科室管床等日常工作,理論知識(shí)部分,公共科目理論學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等，參考學(xué)時(shí)數(shù)12學(xué)時(shí)。 循證醫(yī)學(xué)：參考學(xué)時(shí)數(shù)8學(xué)時(shí)。 臨床思維與人際溝通：參考學(xué)時(shí)數(shù)8學(xué)時(shí)。 重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)：參考學(xué)時(shí)數(shù)50學(xué)時(shí)。,公共課 學(xué)習(xí)方式： 1、集體授課：周末集體集中授課，統(tǒng)一考核（如循證醫(yī)學(xué)） 2、自修內(nèi)容：

21、根據(jù)衛(wèi)生部要求自修部分內(nèi)容，寫(xiě)學(xué)習(xí)心得（部分章節(jié)） 3、日常講座：最新知識(shí)及時(shí)安排講座（傳染病防治，如甲型流感）,臨床技能培訓(xùn),臨床帶教（每月1-2次）本科室相關(guān)操作技能示教（腹穿、氣管插管等）模擬示教（至少每周一次技能培訓(xùn)中心示教）專人管理該項(xiàng)工作，要求有培訓(xùn)記錄副高級(jí)職稱及以上人員示教安排每周示教的課程安排參加人員簽到每年度組織考核,教學(xué)查房,選擇典型病例，由查房教師與住院醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)式討論。通過(guò)臨

22、床病例討論，培養(yǎng)住院醫(yī)師完整的臨床思維過(guò)程及溝通表達(dá)能力。全院教學(xué)查房（每半年至少一次、跨專業(yè)）教研室教學(xué)查房（每月一次）科室教學(xué)查房（每月兩次、管理主任主持）小組查房（帶組醫(yī)師）,講座,住院醫(yī)師全院講座（每半月一次，2學(xué)時(shí)）內(nèi)容： 1. 各個(gè)學(xué)科的國(guó)際、國(guó)內(nèi)發(fā)展前沿；  2. 邊緣學(xué)科和交叉學(xué)科的新進(jìn)展； 3. 國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)、成果的引進(jìn)和

23、推廣；  4. 衛(wèi)生管理理論與實(shí)踐的提高與應(yīng)用 5. 青年醫(yī)師學(xué)術(shù)及外語(yǔ)交流； 6. 重大緊急突發(fā)事件、傳染病防治策略等?？剖抑v座（每月兩次）管理主任組織，本?？萍膊∽钚逻M(jìn)展的講座,針對(duì)一個(gè)學(xué)科的疑難病例，邀請(qǐng)多個(gè)學(xué)科的專家及住院醫(yī)師進(jìn)行病例討論。通過(guò)臨床病例討論，使得住院醫(yī)師有機(jī)會(huì)在醫(yī)療實(shí)踐中培養(yǎng)臨床思維與溝通表達(dá)能力。