病理生理學(xué)-12dic2010(dabei)

1、,第十一章,彌散性血管內(nèi)凝血,,第十一章,(disseminated intravascular coagulation,DIC),病生教研室 汪 洋,第一節(jié) DIC 概 述,50年前 Schneider 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生,,,？,,致病因素,,激活凝血物質(zhì),,凝血酶?,,微血栓,,凝血物質(zhì)耗竭,,血液低凝 纖維蛋白溶解亢進(jìn),DIC關(guān)鍵,出血 休克器官功能障礙

2、貧血,,DIC概念:,2.主要形態(tài)學(xué)變化：微血栓形成,3.表現(xiàn)：出血 休克 器官功能障礙 貧血,4. DIC是病理過程,1.DIC的特征 ：凝血功能失常,二.DIC的分期:,高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗， 纖溶系統(tǒng)激活，出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期: 纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成 出血加重,1.按發(fā)生速度：急性：亞急性：

3、慢性：,DIC的分型:,幾小時或1-2天內(nèi)發(fā)生，常見于嚴(yán)重G-感染,異型輸血,急性移植排斥反應(yīng),數(shù)天內(nèi)逐漸形成，常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移,宮內(nèi)死胎,常見于慢性溶血性貧血,惡性腫瘤,,,,代償型 失代償型 過度代償型,2. 按代償情況,消耗=生成 消耗>生成 消耗<生成DIC程度 輕 急重 慢性，恢復(fù)期癥 狀 不明顯 典型 不明顯,

4、凝血因子,血小板,,DIC的病因:,,,,,,,一.正常的凝血和抗凝血過程,（一）凝血過程,凝血酶原激活物的形成,,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia）,,,,,Ⅹ ? Ⅹa,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),1. 體液抗凝 AT-III、heparin 組織因子途徑抑制物（TFPI） 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng)（PC）,（二）抗凝血過程,滅活凝血酶Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa

5、,Ⅸa,,,X1000,抗凝血酶Ⅲ和肝素：,TFPI：,Ⅶa,Xa失活,,內(nèi)皮細(xì)胞,,TFPI,,,凝血酶原,,凝血酶,,蛋白S,Ⅴa, Ⅷa失活,,蛋白C活化,,,,,蛋白C,,TM-PC：,2. 細(xì)胞抗凝 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作用,3.纖維蛋白溶解過程,纖溶酶原激活物形成,纖溶酶原 纖溶酶,纖維蛋白（原） FDP,,,,,4、血管內(nèi)皮細(xì)胞,抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶)抗凝

6、作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(tPA,uPA),二、DIC的發(fā)病機(jī)制,,,,（一）、組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng),組織損傷: 腦、肺等TF豐富產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤TF最豐富）癌細(xì)胞:分泌某些促凝物質(zhì)，激活FⅩ等,,,組織因子的活性,,,,組織,TF（U/mg）,肝臟 10肌肉

7、 20腦 50肺 50胎盤 2000,,（二）、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 凝血、抗凝調(diào)控失調(diào),受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面,,正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）,缺氧酸中毒

8、內(nèi)毒素抗原-抗體復(fù)合物,1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng),2.釋放TF，激活外凝系統(tǒng),血管結(jié)構(gòu)示意圖,3.抗凝作用、纖溶活性降低,,（三）、血細(xì)胞大量破壞,1.紅細(xì)胞損傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機(jī)制： ① 紅細(xì)胞損傷 →ADP釋出 → 血小板激活 → 血小板 黏附聚集 ②紅細(xì)胞膜磷脂釋出→ 凝血因子濃縮→ 凝血酶生成↑,,,③,2.白細(xì)胞損傷,原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療,機(jī)制：釋放組織因子，啟動外凝系統(tǒng),3.血小板激活

9、 原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損 機(jī)制：激活、粘附、聚集,,（四）、促凝物質(zhì)入血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。,,發(fā)病機(jī)制小結(jié),DIC的病因通過多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、發(fā)展！,一.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,清除活化的凝血因子功能?,,全身性Shwartzman反應(yīng)：,i.v內(nèi)毒素 ? 24h ? i.v內(nèi)毒素?DIC,（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉）,肝臟損傷,,釋

10、放組織因子,抗凝血酶生成減少,激活凝血因子,二.肝功能嚴(yán)重障礙,三．血液高凝狀態(tài),妊娠,,酸中毒,,,血液凝固性增高,四.微循環(huán)障礙,,3、微循環(huán)障礙,,肝腎灌流不足,清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力,,2、缺血,,組織缺氧、酸中毒,組織損傷血管內(nèi)皮損傷,,1、淤血,,血流緩慢,血液淤積,血細(xì)胞聚集,,微血栓,,,,,用藥不當(dāng)：如6-氨基己酸使用不當(dāng) （纖溶抑制劑）,,五、其它,,一.凝血功能障礙?出血,機(jī)制：1.凝血物質(zhì)被消耗2

11、.繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活3.FDP形成(抗凝血）,,,DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）,,,Ia( I) degradation：,Fbg A, B, X Fbn X`,Y`, D , E`,二聚體,多聚體,,,,3P試驗,,,D Y,,D E,,,,FDP檢測:,血漿魚精蛋白副凝試驗

12、（3P 試驗） 正常：（-） DIC：（+） 意義：檢查FDP片段的存在。,,二.器官功能障礙,微血栓形成,,器官缺血，缺氧,,組織壞死,,功能衰竭（single or multiorgan failure),,DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！,華-佛氏綜合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome):微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。,,The pa

13、tient with Waterhouse-Friderichsen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.,,席-漢氏綜合征 (Sheehan syndrome):微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。,三.循環(huán)功能障礙—休克,,器官功能障礙,四.微血管病性溶血性貧血,,,,,,,,,,微血管壁,,纖維蛋白網(wǎng),,,,,,,,,,,,,,,血小板血栓,,,RBC懸掛在纖維蛋白

14、索上（掃描電鏡，左?2000，右?5200）,裂體細(xì)胞(schistocyte),DIC時因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)。 外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞，稱為裂體細(xì)胞（超過紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。,四.微血管病性溶血性貧血,微血管病性溶血性貧血機(jī)制：1. 紅細(xì)胞被機(jī)械性

15、破壞2. 紅細(xì)胞變形能力?,第五節(jié) DIC的防治原則,一.防治原發(fā)病二.改善微循環(huán): 低分子右旋糖苷三.重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡 1.早期進(jìn)行抗凝治療——小劑量肝素 2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充凝血因子和 血小板 3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥,本章目的要求,1.掌握DIC，微血管病性溶血性貧血的概念。2.掌握DIC的發(fā)病機(jī)制，機(jī)體功能代謝變化及其機(jī)制。3.熟悉影響DIC發(fā)生

16、發(fā)展的因素，DIC的分期、分型。4.了解DIC的防治原則。,病例,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。 實驗室檢查：Hb70g/L（110~150），RBC2.7?1012/L（3.5~5.0 ?12/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 ?109/L（100