保險(xiǎn)公司重大疾病責(zé)任認(rèn)定

1、1,重大疾病的責(zé)任認(rèn)定,運(yùn)營管理部 2009年9月22日,2,目錄,重大疾病基本知識(shí)概述 惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定 嚴(yán)重心肌病責(zé)任認(rèn)定,3,第一部分重大疾病基本知識(shí),什么是重大疾病保險(xiǎn) 重大疾病保險(xiǎn)的保障功能 重大疾病的行業(yè)規(guī)范,4,什么是重大疾病保險(xiǎn),重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的

2、疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。,5,重大疾病保險(xiǎn)的保障功能,重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。 重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途：一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)

3、人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。,6,重大疾病的行業(yè)規(guī)范,健康險(xiǎn)管理辦法管理變化 重大疾病使用規(guī)范 保險(xiǎn)公司約定重大疾病的必要性,7,健康保險(xiǎn)約定疾病責(zé)任的兩點(diǎn)重要管理變化,1）保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。2）健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。,8,思考一,

4、1、根據(jù)保監(jiān)會(huì)下發(fā)的的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》內(nèi)容。2、但目前隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和對臨床病例特點(diǎn)認(rèn)識(shí)積累，該標(biāo)準(zhǔn)和通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之間還存在差距。 3、可視該標(biāo)準(zhǔn)為監(jiān)管部門認(rèn)可的通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。,什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢的？,9,思考二,1、首先是根據(jù)《合同法》的規(guī)定，格式合同條款應(yīng)當(dāng)詳盡細(xì)致避免歧義，同時(shí)訂立合同雙方應(yīng)當(dāng)基于真實(shí)的意思表示，其基礎(chǔ)就在于合同雙方理解無歧異的合同

5、條款，因此，保險(xiǎn)公司仍有義務(wù)、責(zé)任和必要對疾病的通行診斷標(biāo)準(zhǔn)通過釋義的準(zhǔn)確文字描述方式進(jìn)行約定。 2、其次是從對醫(yī)學(xué)理論知識(shí)認(rèn)知的角度出發(fā)，由于目前各版本的權(quán)威醫(yī)學(xué)書籍很多，各地各級(jí)醫(yī)院臨床執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)也可能不統(tǒng)一，所以就什么是某疾病通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也有必要通過合同約定進(jìn)行準(zhǔn)確的表達(dá)。,保險(xiǎn)公司是否仍然有必要在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),10,重大疾病使用規(guī)范,1、對保險(xiǎn)重疾產(chǎn)品常見的25重大疾病進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。2、明

6、確以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病。3、明確以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病。4、對重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范。,11,第二部分 惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定,惡性腫瘤基本概述 惡性腫瘤跟原位癌之間關(guān)系 惡性腫瘤跟癌前病變之間關(guān)系 案例探討：CIN案例,12,惡性腫瘤行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義,惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性

7、增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。 下列疾病不在保障范圍內(nèi)： （1）原位癌； （2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??； （3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏?。?（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移

8、的皮膚癌）； （5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。,13,,,,,癌,,腫 瘤,肉瘤,良性腫瘤,惡性腫瘤,腫瘤分類,14,腫瘤的良、惡性區(qū)別,對于絕大多數(shù)腫瘤，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的可以區(qū)別良、惡性腫瘤的單項(xiàng)形態(tài)學(xué)或者分子遺傳學(xué)指標(biāo)，目前二者的區(qū)別仍主要依據(jù)病理形態(tài)學(xué)改變，并結(jié)合生物學(xué)行為等多項(xiàng)指標(biāo)。,備注

9、：良、惡性的相對性 1、良性腫瘤的惡變； 2、惡性腫瘤的逆轉(zhuǎn)；3、交界性腫瘤。,15,惡性腫瘤的早期改變,癌前疾?。嚎赡馨l(fā)展為惡性腫瘤的前驅(qū)階段病變 上皮內(nèi)瘤變：各類上皮的非典型增生性病變 原位癌：組織學(xué)表現(xiàn)為上皮細(xì)胞重度不典型增生 早期癌：一般特指消化道的淺表浸潤性癌(TNM分期：Tis),16,1、活組織檢查： 切除活檢：內(nèi)鏡，手術(shù) 針刺活檢：乳腺，淋巴結(jié)，軟組織等 冰凍切片

10、 2、脫落細(xì)胞學(xué) 簡單，方便，可重復(fù)，用于普查 3、其他： 電鏡，免疫組織化學(xué)，細(xì)胞儀，分子雜交術(shù),腫瘤的病理診斷,17,腫瘤的常規(guī)命名,良性腫瘤：1、來源組織名稱＋“瘤”（上皮組織、間葉組織）。如：腺瘤、乳頭狀瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤。2、按照器官名稱＋“瘤” 如：甲狀腺瘤、子宮肌瘤、腦瘤、惡性腫瘤：1、來源于上皮組織的——“癌”。如鱗癌，腺癌，肉瘤樣癌等 2、來源于間葉組織

11、的——“肉瘤” 。如骨肉瘤，脂肪肉瘤等3、腫瘤中既有癌的成分，又有肉瘤的成分——“癌肉瘤”,18,腫瘤非規(guī)則命名,1、來源于幼稚細(xì)胞的腫瘤——“母細(xì)胞瘤”（大多數(shù)為惡性腎母，髓母，神經(jīng)母；也有良性骨母，軟骨母，脂肪母）2、前綴“惡性”（畸胎，神經(jīng)鞘，腦膜，黑色素）3、人名：尤文、霍奇金（如非霍金奇淋巴瘤）、非何杰金氏淋巴瘤4、習(xí)慣名稱（惡性）：白血病，精原細(xì)胞瘤,19,ICD-10組織編碼,1、《國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)（IC

12、D-10）》 2001年中國國家衛(wèi)生部正式公布和在縣級(jí)以上醫(yī)院推廣應(yīng)用的《國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）》，該標(biāo)準(zhǔn)第二章將全部腫瘤分為以下四類：,20,ICD-0組織行為編碼,2、《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯:ICD-O》 另一國際疾病腫瘤學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-O)，用來特殊地描述癌癥的部位編碼(解剖學(xué))，細(xì)胞類型(形態(tài)學(xué)),行為及分級(jí)或分化。在該標(biāo)準(zhǔn)的代碼中，前4位數(shù)表示組織學(xué)（范圍8000/0到9989

13、/1的4位數(shù)編碼）, 斜杠后的第5位是行為編碼。對于腫瘤良惡性與否的行為編碼標(biāo)準(zhǔn)是：,21,腫瘤的分期,UICC TNM系統(tǒng) T N M腫瘤的原發(fā)灶 局部淋巴結(jié)受累及 血行轉(zhuǎn)移 0－4 0－3 0－1,,,,22,TNM-原發(fā)腫瘤

14、（T）,Tx    無法評估原發(fā)腫瘤T0    未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis    原位癌T1，T2，T3，T4原發(fā)腫瘤的大小和／或局部侵及范圍依次遞增,23,TNM-區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx    無法評估區(qū)域淋巴結(jié)的情況N0    未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1，N2，N3區(qū)域淋巴結(jié)的

15、侵及范圍依次遞增  注1：原發(fā)腫瘤直接侵犯到淋巴結(jié)應(yīng)被劃分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 注2：除區(qū)域淋巴結(jié)以外的任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都應(yīng)被劃分為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,24,TNM-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M),Mx無法評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況M0未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,25,概述： 子宮頸上皮非典型增生至原位癌的一系列病變的連續(xù)過程的統(tǒng)稱。,,子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN,26,,重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限,CIN根據(jù)異性增生的程度和范圍分

16、級(jí),27,CIN病變過程,上皮不典型增生—原位癌—浸潤癌不是所有的子宮頸浸潤癌的形成都必須經(jīng)過這一過程。不是所有的上皮非典型增生都必然發(fā)展為子宮頸癌。癌前病變具有進(jìn)展性和可逆性（病變的程度和范圍）。,28,CIN案例,2008年7月1日**公司為其員工投?！秶A團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額3萬元。保險(xiǎn)期限自2008年7月1日至2009年6月30日2009年4月21被保人在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為CINI（宮頸浸潤癌）,后前往省婦產(chǎn)科醫(yī)院

17、門診治療，并于2009年5月19日行門診治療手術(shù),現(xiàn)仍處于治療中。調(diào)查人員先后對上述情況的各有關(guān)醫(yī)生處了解情況，據(jù)主治醫(yī)生程醫(yī)師向我理賠人員說明，出險(xiǎn)人所患疾病為CINI,  CINI是CIN（宮頸浸潤癌）大約發(fā)展30%時(shí)的病變。CIN 是指宮頸上皮內(nèi)瘤變，是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。同時(shí)告知，出險(xiǎn)人此疾病現(xiàn)仍處于宮頸癌的初期病變，故可能通過門診進(jìn)行治療，但如不及時(shí)治療，此疾病如向II

18、期轉(zhuǎn)變，現(xiàn)階段疾病已屬癌癥，所以出險(xiǎn)人仍在進(jìn)行后期治療。,29,案例資料一,30,案例資料二,,31,問題思考,客戶張某，2007年1月4日投保某公司重疾產(chǎn)品，保額10萬，2008年3月25日病理診斷： （左乳）外側(cè)象限導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ級(jí)，伴局部浸潤，癌腫大小2×1×0.7cm。病歷首頁出院診斷:左乳癌。ICD-10:C50.9、M8500/2。,如何看待病理報(bào)告？,(乳房惡性腫瘤，未特指)（導(dǎo)管內(nèi)癌，非浸潤性NO

19、S）,32,第三部分 嚴(yán)重心肌病,心疾病的基本醫(yī)學(xué)知識(shí) 嚴(yán)重心肌病的責(zé)任認(rèn)定 案例探討：北京案例,33,心肌病的定義,指除心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、肺源性和先天性畸形心臟病外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病原發(fā)性：分為三型，在我國以擴(kuò)張型心肌病最多見，肥厚型次之，限制型罕見 繼發(fā)性：特異型心肌病包括酒精性心肌病，圍產(chǎn)期心肌病等炎性或非炎性心肌病,34,擴(kuò)張型心肌病臨床特點(diǎn),心臟擴(kuò)大心律失常心力衰竭,臨床表現(xiàn)： 擴(kuò)

20、張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見的類型，30－50歲最多見，男多于女，起病緩慢，可有無癥狀的心臟擴(kuò)大許多年，或表現(xiàn)各種類型的心律失常，逐漸發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭?？上扔凶笮乃ソ?，心慌、氣短、不能平臥。然后出現(xiàn)右心衰竭，肝臟腫大，浮腫、尿少。亦可起病即表現(xiàn)為全心衰竭。,影像檢查：心臟擴(kuò)大為突出表現(xiàn)，以左心室擴(kuò)大主，伴以右心室擴(kuò)大，也可有左心房及右心房擴(kuò)大。心衰時(shí)擴(kuò)大明顯，心衰控制后，心臟擴(kuò)大減輕，心衰再次加重時(shí)，心臟再次擴(kuò)大,35,心臟內(nèi)面觀

21、,,36,示意圖,37,嚴(yán)重心肌病理賠關(guān)注點(diǎn),,條款的表述 醫(yī)生的診斷結(jié)果 客戶的身體狀況,38,嚴(yán)重心肌病的條款約定,嚴(yán)重心肌病 指被保人因心肌病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV 級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。永久不可逆 永久不可逆是指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180 天后，

22、仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。,39,嚴(yán)重心肌病案例,1、投保信息： 男性 50歲 2008年5月26日投保終身壽附加提前重疾，保額4萬。2、出險(xiǎn)信息： 2008年8月28日被診斷為全心擴(kuò)大，心功能3級(jí)；2008年9月15日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為“已達(dá)到喪失勞動(dòng)能力”；2009年1月23日至2月4日住院治療，診斷為“擴(kuò)心、心功能4級(jí)”行紐蘭格林藥物試驗(yàn)，出院時(shí)診斷為“心功能Ⅳ-Ⅱ”。,40,附美國紐約心臟病

23、學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí),I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,41,案例資料一,42,案例資料二,,43,案例

24、資料三,,44,合同如何約定嚴(yán)重心肌病,從合同關(guān)于嚴(yán)重心肌病的標(biāo)準(zhǔn)來看，條款首先對嚴(yán)重心肌病作了解釋，然后對心功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和被保人身體狀況作了約定，所以永久不可逆也是對心功能IV級(jí)的限制； 另外“被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限不能從事任何體力活動(dòng)”，這跟美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能IV級(jí)表現(xiàn)為患者不能從事任何體力活動(dòng)相一致。,45,案件分析,從本案中我們可以看到客戶心功能Ⅳ級(jí)入院，經(jīng)治療后以心功能Ⅱ級(jí)出院，心功