眩暈診斷及鑒別ppt課件

1、1,急診常見(jiàn)癥狀----暈,晉城市人民醫(yī)院急診科----李駒波,2,為什么暈常見(jiàn)急診就診,1、眩暈的發(fā)作不定時(shí)，多突發(fā)突止，常見(jiàn)夜間發(fā)作。2、暈的患者恐懼感極強(qiáng)，瀕死感強(qiáng)烈。3、暈的鑒別診斷多，涉及腦、心、肝、循環(huán)、代謝、藥物、精神等多方面因素。4、暈多伴隨劇烈嘔吐、耳鳴、不能行走，就診患者多需要臥位。,3,眩暈的定義及解剖基礎(chǔ),4,澄清幾個(gè)概念,眩暈（vertigo） 頭昏（lightheadedness） 頭暈（diz

2、ziness) 暈厥（ apsychia ） 平衡失調(diào)（disequilibrium，ataxia ）,5,頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。,6,以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺(jué);與全身疾病有關(guān)

3、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神,頭 暈,7,系由多種原因的全身低循環(huán)表現(xiàn)出的短暫性腦缺血表現(xiàn)。以突發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙為主癥。在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，只是其表現(xiàn)之一,暈 厥,8,平衡、位置覺(jué),由大腦對(duì)各種感覺(jué)輸入整合而成 視覺(jué) 本體覺(jué) 前庭覺(jué) 如感覺(jué)輸入不足或不一致 ? 眩暈,9,平衡失調(diào),行走不穩(wěn) 不一定有眩暈、頭暈 主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān),10,眩 暈,? 自身或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)? 睜眼周

4、圍物體裁旋轉(zhuǎn)閉眼時(shí)自身旋轉(zhuǎn)? 旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動(dòng)性? 發(fā)作性（間期正常）? 伴眼震、傾倒、惡心嘔吐? 伴耳鳴、聽(tīng)力下降,11,眩暈的定義,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤。病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。前庭系統(tǒng)病變引起。臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。,12,,內(nèi)耳和腦干的血液供應(yīng) — 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),13,14,,小腦前下動(dòng)脈,,15,小腦前下動(dòng)脈

5、后半規(guī)管、外上半規(guī)管 ? 前庭耳蝸支一部分，球囊橢園囊大部迷路動(dòng)脈 耳蝸動(dòng)脈 耳蝸（底周） 前庭動(dòng)脈小部球囊橢園囊，后水平半規(guī)管一部分 特點(diǎn) 終末，無(wú)吻合支，易受缺血損害,,,,,內(nèi)耳血液供應(yīng),16,17,,,,前庭動(dòng)脈,耳蝸動(dòng)脈,,,,迷路動(dòng)脈,18,前庭神經(jīng)核血液供應(yīng) 椎-基底動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈

6、前庭神經(jīng)核 特點(diǎn) 體積大，易受缺血損害,,,19,眩暈的機(jī)制,? 雙側(cè)前庭輸入信息不一致? 主觀上------------眩暈? 客觀上------------平衡障礙,20,眼球震顫,乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)；然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng),21,眼球震顫的方向、分級(jí)和類(lèi)型,●眼球震顫的方向 依其快相而定。●眼

7、球震顫的分級(jí) I°、II°、III°●眼球震顫的類(lèi)型： 水平型 多見(jiàn)于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時(shí)間較短。 垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)期存在,,22,?傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺(jué)，大腦受此幻覺(jué)影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致,,傾倒的臨床 解剖和生理學(xué)基礎(chǔ),23,? 錯(cuò)定

8、物位-傾倒 ? 錯(cuò)覺(jué) 自身和周物向眼震快相側(cè)傾倒的錯(cuò)覺(jué) ? 糾正 肢體和軀體向眼震慢相側(cè)糾正,24,聽(tīng) 覺(jué),? 聽(tīng)力下降破壞性病變 對(duì)聲音刺激的敏感性降低 ? 耳鳴刺激性病變 無(wú)聲音刺激時(shí)感受到聲音,,25,眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴(lài)于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱(chēng)“平衡三聯(lián)”：1）視覺(jué)：提供

9、周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,26,與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路;平衡三聯(lián),,前庭傳入,,視覺(jué)傳入,深感覺(jué)傳入,病因,前庭中樞,,,前庭眼反射,眼球運(yùn)動(dòng),眼震,前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束,前庭網(wǎng)狀支,四肢軀干頸肌張力,自主神經(jīng),傾倒斜頸

10、,惡心嘔吐,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,27,二、前庭性眩暈的分類(lèi) (定位診斷),1、周?chē)匝灒呵巴ジ惺芷髦燎巴ド窠?jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,28,,29,四、眩暈的病因（定性）診斷,1、血管性眩暈：1）椎基動(dòng)脈供血不足，2）延髓背外側(cè)綜合征3）迷路卒中，4）頸性眩暈。2、耳源性眩暈1）內(nèi)爾眩暈病，2）內(nèi)爾

11、眩暈綜合征： （1）良性位置性眩暈，（2）前庭神經(jīng)元炎 （3）內(nèi)耳藥物中毒，（4）迷路炎3、后顱窩病變4、少見(jiàn)原因（1）癲癇性眩暈，（2）偏頭痛性眩暈5、功能性眩暈,30,1、血管性眩暈1）椎基動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩暈最常見(jiàn)病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)

12、椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。（3）椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。臨床特點(diǎn)：50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見(jiàn)椎動(dòng)脈痙攣。,31,2）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震（2）病變同側(cè)Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝

13、水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。,32,3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。臨床特點(diǎn)：（1）急性發(fā)作的眩暈，伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。（2）可伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白。,33,4）頸性眩暈（cervical vertigo）：也稱(chēng)椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺

14、血，現(xiàn)代研究認(rèn)為也可能與交感神經(jīng)受刺激有關(guān)，常見(jiàn)病因有頸椎病、頸部腫瘤及畸形等，其中以頸椎病最常見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；（2）發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。,34,2、耳源性眩暈1）內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。貉炞畛Ｒ?jiàn)的病因之一，原因未明。臨床特點(diǎn)：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止

15、。,35,2）內(nèi)耳眩暈綜合征（Meniere’s Syndrome）,（1）良性位置性眩暈：又稱(chēng)內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：A、某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。B、眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無(wú)聽(tīng)力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。C、體位試驗(yàn)陽(yáng)性可能是唯一的體征。D、本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，一般6-8周緩解。,36,（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚

16、，可能為病毒感染或自體免疫性疾病；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。臨床特點(diǎn)：A、本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史。B、突然眩暈數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾。C、明顯的自發(fā)眼震，多為水平或旋轉(zhuǎn)性。D、前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。E、病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。,37,（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累，如鏈霉素、苯妥英鈉、水楊

17、酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。臨床特點(diǎn)：A、急性中毒用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。B、慢性中毒用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重，常伴有耳鳴和聽(tīng)力障礙。,38,（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。臨床特點(diǎn)：A、發(fā)熱。B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。

18、其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相鑒別。,39,3、后顱窩疾?。?后顱窩疾病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。,40,4、其他少見(jiàn)原因：,偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈,41,5、功能性眩暈：,植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床特點(diǎn)：1）主要表現(xiàn)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。2）眩暈多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。3）常伴

19、有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú) 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。,42,43,前庭功能檢查,自發(fā)性眼震誘發(fā)性眼震視眼動(dòng)前庭反射位置性眼震姿勢(shì)反射,44,自發(fā)性眼震,眼震的快相為眼震的方向眼震的慢相是前庭功能相對(duì)低下側(cè)，即前庭障礙/病變側(cè)垂直性、斜動(dòng)性、持續(xù)粗大眼震為中樞性擺動(dòng)性眼震為眼性,45,視眼動(dòng)反射,掃視試驗(yàn)平衡跟蹤試驗(yàn)移動(dòng)性眼震意義：常伴外周前庭病變；前庭中樞、小腦病變正常,46,眩暈診斷治療,急診思路,47

20、,問(wèn)診內(nèi)容---六問(wèn),1性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？2持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天?3誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？5伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？6既往史：耳疾、高血壓、糖尿病、偏頭痛史、感染史、服藥史等,48,持續(xù)時(shí)間最重要,數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、SSCD vestibular數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI(TIA) paroxysmia數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere (MD)數(shù)

21、天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聾伴眩暈偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）持續(xù)性：頭昏（非眩暈）,49,其次為誘發(fā)因素,無(wú)明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺(jué)神經(jīng)損害頭位改變（重力方向）：BPPV轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）咳嗽、壓力或聲音變化；外淋巴瘺、SSCD特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性（phobic postural vertigo）激素改變等：偏頭痛性眩

22、暈,50,發(fā)作次數(shù)的意義,反復(fù)發(fā)作：BPPV 、前庭陣發(fā)癥（VP） MD、偏頭痛性眩暈（MV）首次發(fā)作（呈持續(xù)性）： 前庭神經(jīng)元炎（VN） 后循環(huán)卒中（PCI）,51,眩暈病人的體

23、格檢查：SIGN,姿勢(shì)步態(tài) 前庭脊髓反射 1直線行走 3星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)（Fukuda） 自發(fā)性眼震 前庭眼反射 誘發(fā)性眼震 和視動(dòng)反射,,,52,姿勢(shì)步態(tài);直線行走,在限定寬度內(nèi)行走更易發(fā)現(xiàn)異常同時(shí)注意轉(zhuǎn)身,53,教科書(shū)周?chē)⒅袠行匝瀰^(qū)別,周?chē)?中樞眩暈程度 重

24、 輕平衡障礙 輕 重惡心嘔吐 重 輕持續(xù)時(shí)間 短 長(zhǎng)耳鳴耳聾 常有 常無(wú),,,,54,根據(jù)眼震也可區(qū)分周?chē)⒅袠醒?周?chē)?中樞眼震類(lèi)型

25、 水平略扭轉(zhuǎn) 純水平 常無(wú)垂直 垂直固視 抑制 不抑制方向變化 不變 可變掃視 正常 慢/欠沖/過(guò)沖平滑

26、跟蹤 平滑 頓挫甩頭試驗(yàn) 掃視 無(wú)掃視,55,其他體格檢查,一、過(guò)度換氣試驗(yàn) 30秒：精神源性頭暈（PPV） 3分鐘：VP、聽(tīng)神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化二、耳科檢查 外耳、鼓膜、Weber Rinner三、立臥位血壓 收縮壓相差大于20mmHg 舒張壓相

27、差大于10mmHg 心率增快大于30次/分鐘,56,如何診斷眩暈患者,根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無(wú)聽(tīng)力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周?chē)?。若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周?chē)匝炦M(jìn)一步確定周?chē)圆∫颍簝?nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。,57,治療概述,急性期治療間歇期治療常用藥物及治療機(jī)制特殊治療手術(shù)治療,58,眩暈發(fā)作

28、期的處理,1、一般處理：忌煙酒咖茶，控制水和鹽 2、手法復(fù)位：BPPV的唯一方法，96%！ 3.藥物治療：（1）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥 （2）、止吐藥 4、防治并發(fā)癥（脫水、低血糖和心動(dòng)過(guò)緩） ５、注意預(yù)防跌傷,59,急性期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,60,

29、二、眩暈發(fā)作間歇期的處理,l、確定診斷， 2、病因處理 3、藥物治療： （1）鎮(zhèn)暈止吐藥 （2）活血化瘀藥 （3）神經(jīng)保護(hù)劑 4、手法復(fù)位治療， 5、手術(shù)治療 6、康復(fù)治療， 7、加強(qiáng)預(yù)防保健,61,間歇期的治療,防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過(guò)量和忌煙酒咖茶

30、增強(qiáng) 抗病能力等危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過(guò)高和過(guò)低； 避免頭位劇烈變動(dòng)等查找病因和治療：病因明確者積極根治,62,（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次／日，敏使朗 6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，也可安定（10 mg）魯米那（0.1g）im。2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒

31、后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時(shí)可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時(shí)予抗抑郁治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,63,常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類(lèi)鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑利尿劑 其他輔助治療,64,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca

32、2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。,改善血循環(huán)類(lèi)(1),65,改善血循環(huán)類(lèi)(2),敏使朗(merislon)，為

33、組胺衍生物。機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次 10～15 d為一療程。,66,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5 ～ 5.0mg口服，1～2次／日，若嘔

34、吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。,67,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,68,東莨菪堿副交感神經(jīng)

35、阻滯劑，0.3 ～ 0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,69,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox)

36、 機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。劑量250 mg bid 或 tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，同時(shí)用氯化鉀緩釋片 0.5g tid 。,70,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，

37、也增加鉀的排泄。劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；25～50mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。,71,其他（1）,低分子右旋糖酐 機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時(shí)間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；改善耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1 iv

38、drop qd ,7－14d。,72,其他（3）,1、類(lèi)固醇治療 自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類(lèi)固醇。地塞米松片0.75mg tid，1周后遞減；或地塞米松5～10mg ivdrop qd, 3-5d后可遞減。2、手法治療—良性位置性眩暈,73,,敏使朗,55%CO2混合氧,,,,碳酸氫鈉,,,鹽酸罌粟堿,西比靈,部分改善循環(huán)類(lèi)藥物作用靶點(diǎn)示意圖,74,良性陣發(fā)性位置性眩暈,定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( b

39、enign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn),75,BPPV的臨床類(lèi)型,后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),,76,BPPV的臨床類(lèi)型,發(fā)病率PC-BPPV,

40、占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPPV, 較少見(jiàn)可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見(jiàn),77,臨床表現(xiàn)及特征,BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時(shí)突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)無(wú)聽(tīng)力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴,78,臨床常規(guī)檢查,病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽(tīng)力學(xué)檢查位置誘發(fā)試驗(yàn):

41、 1. Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 2.滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，變位性眼震檢查時(shí)有動(dòng)態(tài)的因素存在，因此上是對(duì)半規(guī)管的檢查。,79,位置誘發(fā)試驗(yàn),1. Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 也被稱(chēng)為Barany 試驗(yàn)或 Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查,80,Dix – H

42、allpike 變位性眼震試驗(yàn),A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。,81,位置誘發(fā)試驗(yàn),2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→ 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→ 平臥,A,B,8

43、2,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南,診斷依據(jù)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評(píng)估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：眩暈位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型,83,治 療,隨著B(niǎo)PPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，治療方法日趨簡(jiǎn)便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。,84,(一) 保

44、守治療,BPPV 雖屬自愈類(lèi)疾病，但病程長(zhǎng)短不一 ；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長(zhǎng)期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。,85,（二）保守治療,藥物治療有學(xué)者提出，BPPV治療時(shí)藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物： ①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉； ②鈣離

45、子拮抗劑：如西比靈等; ③苯二氮卓類(lèi)藥物：敏使朗； ④中藥：眩暈寧沖劑等。,86,（三）保守治療,位置訓(xùn)練（position exercises） 1. Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí) 本訓(xùn)練方法較為簡(jiǎn)單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPP

46、V35例，經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。,87,Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí),操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失。患者應(yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起 (圖)。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。,88,耳石復(fù)位治療,1. Epley手法 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出

47、床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度, 使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí)頭前傾30度。,89,Epley耳石復(fù)位法,A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個(gè)位置均保持

48、到眩暈和眼震消失,90,Epley管結(jié)石復(fù)位法,,,,Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degrees,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Rotate 45 degrees contralateral,Reclined head hanging 45 degree turn,91,Semont m

49、aneuver管石復(fù)位法,,BPPV患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向相反的方向側(cè)臥,92,耳石復(fù)位治療,3. Lempert翻滾復(fù)位法 （本復(fù)位方法適用于HC-BPPV）患者從仰臥位向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個(gè)90º(見(jiàn) 圖)，頭位轉(zhuǎn)換過(guò)程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失后30s~60s。全部復(fù)位過(guò)程反復(fù)進(jìn)行多次，任意頭位均無(wú)眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認(rèn)為耳石顆粒自水

50、平半規(guī)管內(nèi)完全排出，其后再重復(fù)上述復(fù)位程序1~2次。,93,Lempert翻滾復(fù)位法,Lempert翻滾復(fù)位法（“ ╳ ”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90º，每種體位保持30s~60s 直至眼震消失。A 起始位：仰臥；B 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90º；C 保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D 頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90º，面朝下；E 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90º；F 端坐位,94,(二)手術(shù)治療,手術(shù)治療適用于頑固