斑疹傷寒pptppt課件

1、斑 疹 傷 寒,1,,目的與要求 （一）掌握流行性/地方性斑疹傷寒的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)與治療原則。 （二）熟悉流行性斑疹傷寒的病原學(xué)。 （三）了解流行性斑疹傷寒的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理與病理解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。地方性斑疹傷寒的發(fā)病原理。,2,第一節(jié),流行性斑疹傷寒,3,【概述】,流行性斑疹傷寒（epidemic typhus），又稱虱傳斑疹傷寒（louse-borne typhus），是普氏立克次體（Rickettsia

2、prowa zekii）通過體虱傳播的急性傳染??；其臨床特點(diǎn)：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病程2--3周。患流行性斑疹傷寒后數(shù)月至數(shù)年，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)型斑疹傷寒，又稱Brill-Zinsser病。 立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發(fā)現(xiàn)的。本病在歷史上有多次大流行，多與戰(zhàn)爭(zhēng)及災(zāi)荒有關(guān)。近年來發(fā)病人數(shù)明顯減少，但在部分地區(qū)仍有小流行.新中國(guó)成立后，我國(guó)發(fā)生過

3、的兩次流行，均與自然災(zāi)害有關(guān)，都得到了迅速控制。,4,,,5,[病原學(xué)],普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3--1×0.3--0.4μm，最長(zhǎng)達(dá)4μm。 革蘭氏染色陰性，Giemsa淡紫紅色?？稍陔u胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發(fā)熱，但無明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。 主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。,6,,,

4、7,[病原學(xué)],病原體的化學(xué)組成和代謝物有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、內(nèi)毒素樣物質(zhì)、各種酶等，其胞壁組成近似革蘭陰性桿菌的細(xì)胞壁。病原體對(duì)熱、紫外線、一般化學(xué)消毒劑均很敏感，56℃30分鐘和37℃5～7小時(shí)即被殺滅，對(duì)低溫及干燥有較強(qiáng)耐受力；-30℃以下可保存數(shù)月至數(shù)年，在干虱糞中可保存活力達(dá)數(shù)月。,8,[流行病學(xué)],（一）傳染源 病人是唯一的傳染源。自潛伏期末1--2日至熱退后數(shù)日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周

5、傳染性最強(qiáng)，一般不超過3周。個(gè)別患者病后立克次體可長(zhǎng)期隱存于單核巨噬細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)引起復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性斑疹傷寒，亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國(guó)外報(bào)告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內(nèi)分離出普氏立克次體，表明哺乳動(dòng)物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實(shí)。,9,,,10,[流行病學(xué)],（二）傳播途徑體虱為主，頭虱次之,11,流行病學(xué),（虱腸壁上皮細(xì)胞中繁殖）,傳播途徑,患者,易感者,叮咬,病原體隨血吸入

6、,呼吸道眼結(jié)膜,抓傷處侵入,隨虱糞排出,虱,易感者皮膚,,,,,,,,12,[流行病學(xué)],（三）人群易感 人普遍易感，病后有相當(dāng)持久的免疫力，偶可再次感染發(fā)病。除復(fù)發(fā)型斑疹傷寒外，復(fù)發(fā)（短期內(nèi)）極少見。,,13,[流行病學(xué)],（四）流行特征 本病流行與人虱密切相關(guān)。本病的流行以冬春季為多見，因氣候寒冷，衣著較厚，且少換洗，故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往較多發(fā)生于寒冷地區(qū)，但近年來熱帶如非洲等地有較多病例報(bào)道。戰(zhàn)爭(zhēng)、

7、災(zāi)荒及衛(wèi)生條件不良增加人虱繁殖的機(jī)會(huì)，易引起流行。,14,【發(fā)病機(jī)理】,主要發(fā)病機(jī)理為病原體所致的血管病變、毒素引起的毒血癥和一些免疫、變態(tài)反應(yīng)。,15,釋放內(nèi)毒素,發(fā)病機(jī)理,局部小血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖,普氏立克次體,細(xì)胞破裂,血液,立克次體血癥 ①,全身小血管及內(nèi)臟內(nèi)皮細(xì)胞中大量繁殖,血液,立克次體血癥②,毒血癥,變態(tài)反應(yīng),血管病變及臨床癥狀加重,,,產(chǎn)生特異性抗體,,,,,,16,1．基本病變 血管內(nèi)皮細(xì)胞增生性、血栓

8、性及壞死 性小血管炎及血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而形 成的立克次體肉芽腫（斑疹傷寒結(jié)節(jié)）。,2．累及范圍 全身。以真皮、心肌、腦及腦膜、肺 泡壁、肺間質(zhì)、腎和腎上腺睪丸間質(zhì)較著。,【病理改變】,17,分 型 典型斑疹傷寒 輕型斑疹傷寒（多見） 復(fù)發(fā)型斑疹傷寒,臨床表現(xiàn),潛伏期 5-23天（平均10-12天）,18,1.發(fā)病初期 急起高熱,1-2日內(nèi)達(dá)39℃以上,伴劇烈

9、 頭痛,全身酸痛，興奮失眠,面及眼結(jié)膜 充血、呈酒醉貌。,臨床表現(xiàn)(1),典型斑疹傷寒,（初期、極期、恢復(fù)期）,2.極期（發(fā)疹期）,（1）高熱稽留,呼吸脈搏加速,中毒癥狀加重,4-5病日出疹，鮮紅色充血性斑丘疹-暗紅色（或出血性）,1-2日內(nèi)由軀干遍及全身,面部少。多孤立，不融合。 1-2周后消退, 常有色素沉著。但無焦痂。,（2）皮疹（本病重要特征）：,19,水 仙 花

10、 末 悲 傷水痘 猩紅熱 天花 麻疹 斑疹傷寒 傷寒,常見皮疹出診時(shí)間,20,,流行性斑疹傷寒皮疹,21,,流行性斑疹傷寒皮疹,22,（5）其它 心血管癥狀 脈搏隨體溫升高加快； 低血壓，循環(huán)衰竭。 消化道癥狀：納差,惡心,嘔吐,腹脹,便秘。,臨床表現(xiàn)(2),典型斑疹傷寒,（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（較明顯且早出現(xiàn)）

11、 劇烈頭痛、失眠耳鳴、興奮、狂燥譫妄、兩手震 顫、反應(yīng)遲鈍及腦膜刺激征。,（4）肝脾腫大:約90%病人脾腫大,少數(shù)肝大。,3.恢復(fù)期 (病程11-14天) 體溫2-4日內(nèi)降至正常,癥狀逐漸消失。,23,臨床表現(xiàn)(3),輕型斑疹傷寒,1．發(fā)熱較輕熱程短（39℃、1周左右）2．僅頭痛及全身痛明顯，毒血癥及神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀均不明顯。3．皮疹呈充血性，量少且消退快。4．肝脾腫大少見。,,,,,,,

12、24,臨床表現(xiàn)(4),復(fù)發(fā)型斑疹傷寒,發(fā)熱低、熱程短，呈弛張熱，熱程7～11日； 除頭痛外無其它明顯癥狀及合并癥。 皮疹稀疏或無。 外斐氏反應(yīng)常陰性。 普氏立克次體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性。散發(fā)，無季節(jié)性，大年齡組發(fā)病率明顯較高。,（極少見）,首次發(fā)病后立克次體潛伏于體內(nèi)可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，機(jī)體免疫力下降時(shí)可再繁殖而引起復(fù)發(fā)。,特 點(diǎn),25,【輔助檢查】,（一）血、尿常規(guī) : 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍內(nèi)，中性粒細(xì)胞常

13、升高，嗜酸粒細(xì)胞、血小板顯著減少或消失。蛋白尿常見 。（二）腦脊液檢查 ： 有腦膜刺激征者，應(yīng)作腦脊液檢查，白細(xì)胞及蛋白稍增多，糖一般正常 。,26,【輔助檢查】,（三 ）血清學(xué)檢測(cè)：1、外斐試驗(yàn) (Weil-Felix agglutination,變形桿菌OX19凝集實(shí)驗(yàn))：發(fā)病后第一周出現(xiàn)陽性，第2-3周達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)周至3個(gè)月。效價(jià)≥1：160或病程中有4倍以上增高者有診斷價(jià)值。陽性率70%-80%，但特異

14、性差。,27,【輔助檢查】,（三 ）血清學(xué)檢測(cè)：2、立克次體凝集試驗(yàn) : ⑴ 特異性強(qiáng)，陽性率高。 ⑵效價(jià)1：40即為陽性。 ⑶病程第5日陽性率達(dá)85%，第16-20病日可達(dá)100%。,28,【輔助檢查】,（三 ）血清學(xué)檢測(cè)：3、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) ：補(bǔ)結(jié)杭體在病程第1周內(nèi)即可達(dá)有意義的效價(jià)（1∶32），第1周陽性率為50%～70%，第2周可達(dá)90%以上，低效價(jià)可維持10～30年，故可用于流行病學(xué)調(diào)查。以提純的普氏立克次

15、體顆粒性抗原作補(bǔ)結(jié)合試驗(yàn)，不僅具組特異性，且有種特異性，故可用以區(qū)別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。,29,【輔助檢查】,（三 ）血清學(xué)檢測(cè)：4、間接血凝試驗(yàn) ：用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原與白綿羊和家兔的紅細(xì)胞，進(jìn)行微量間接血凝試驗(yàn)。其靈敏度較外斐氏及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)高，特異性強(qiáng)，便于流行病學(xué)調(diào)查及早期診斷。但不易區(qū)分普氏、莫氏立克次體和復(fù)發(fā)次體型斑疹傷寒。,30,【輔助檢查】,（三 ）血清學(xué)檢測(cè)：5、間接免疫熒光試驗(yàn)：用兩種斑疹傷寒

16、立克次體做抗原進(jìn)行間接免疫熒光試驗(yàn)，檢查抗體，特異性強(qiáng)，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。檢測(cè)特異性IgM和IgG抗體，IgM抗體的檢出有早期診斷價(jià)值。,31,【輔助檢查】,（四）病原體分離  ： 1、不適用于一般實(shí)驗(yàn)室 。 2、立克次體血癥通常出現(xiàn)于病后1周內(nèi)，宜在抗菌藥物應(yīng)前采血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中； 3、可用發(fā)熱期（最好5天之內(nèi)）的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔內(nèi)，經(jīng)7～

17、10d后動(dòng)物出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，豚鼠陰囊反應(yīng)呈陰性，或僅有輕度發(fā)紅而無明顯腫脹，取其睪丸鞘膜和腹膜作刮片檢查，或取腦、腎上腺、脾等組織作涂片，染色后鏡檢，可找到位于胞質(zhì)內(nèi)的大量立克次體。 4、可供與地方性斑疹傷寒鑒別時(shí)的參考。,32,【輔助檢查】,（五）核酸檢測(cè)： 用DNA探針或PCR方法檢測(cè)普氏立克次體特異性DNA，具快速、特異、敏感等優(yōu)點(diǎn)。 有助于早期診斷,33,肺炎心肌炎中耳炎腮腺炎,并發(fā)

18、癥,34,診 斷,（1）流行病學(xué)史 1．發(fā)病季節(jié)去過疫區(qū) 2．與患者有接觸史 3．被人虱叮咬史,（2）臨床資料 1．突起稽留高熱、脈速。興奮，劇烈 頭痛，酒醉貌。 2．皮疹(發(fā)疹時(shí)間,順序,疹型等特點(diǎn)）,35,診 斷,（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．血象：白細(xì)胞數(shù)多正常，中性粒細(xì)胞常增高， 嗜酸性粒細(xì)胞和血小板可減少

19、 2．血清學(xué)檢測(cè) （1）外斐氏試驗(yàn) （2）特異性IgM （3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 3．豚鼠陰囊反應(yīng) 4．病原體分離（非常規(guī)）,,,,,36,【鑒別診斷】,流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒和復(fù)發(fā)型斑疹傷寒的區(qū)別,37,流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒和復(fù)發(fā)型斑疹傷寒的區(qū)別,38,【鑒別診斷】,恙蟲病：局部焦痂和淋巴結(jié)腫大、血清免疫學(xué)試驗(yàn)陰性 傷寒：夏秋季，起病緩，皮疹出

20、現(xiàn)晚，特征性少量胸腹淡紅色玫瑰疹、相對(duì)緩脈、白細(xì)胞↓，血培養(yǎng)傷寒桿菌，肥大反應(yīng)陽性。回歸熱：體虱傳播，冬春，皮疹少見，發(fā)熱時(shí)血液和骨髓涂片見螺旋體鉤端螺旋體病（鉤體?。合那?，疫水接觸史，無皮疹，淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛明顯。流行性出血熱 ：以發(fā)熱、出血、休克、腎損害為主要表現(xiàn)。,39,【預(yù)后】,預(yù)后取決于年齡、患者一般情況、有無并發(fā)癥、治療早晚等。有嚴(yán)重毒血癥、支氣管肺炎、顯著中樞神經(jīng)系癥狀等的預(yù)后不良。同時(shí)發(fā)生回歸熱者也增加預(yù)后

21、的嚴(yán)重性。 未有特效治療前的病死率為5%～17%，50歲以上組可達(dá)40%～50%。采用四環(huán)素類、氯霉素等治療后預(yù)后大有改觀，病死率約為1.5%。預(yù)防接種后發(fā)病，其病程較短，病情也較輕。,40,【治療 】,（一）一般治療 (二）病原治療（三）對(duì)癥治療,41,【治療 】,（一）一般治療:口腔護(hù)理極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足夠水分，每日成人量宜為3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌

22、減），以保證每日排尿量在1000～1500ml。,更衣滅虱臥床休息保證水分熱量作好護(hù)理防治并發(fā)癥,42,【治療 】,(二）病原治療 ①氯霉素、四環(huán)素、多四環(huán)素等對(duì)本病及復(fù)發(fā)型斑疹傷寒均具特效 ，需早期使用。②服藥后12～24h病情即有明顯好轉(zhuǎn)，熱退后再用3-4天 。 ③病重時(shí)首劑可靜脈給藥。 ④氯霉素不作為用藥首選。 ⑤磺胺藥可加重病情，禁止應(yīng)用。,43,【治療 】,（三）對(duì)癥治療 ◆劇烈頭痛和嚴(yán)重神經(jīng)

23、癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。◆有嚴(yán)重毒血癥癥狀伴低血容量者可考慮補(bǔ)充血漿、右旋糖酐等并，短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 ?！羯饔猛藷釀?，以防大汗虛脫?！粲欣^發(fā)細(xì)菌感染，按發(fā)生部位及細(xì)菌藥敏給以適宜抗菌藥物。,44,預(yù) 防,（一）管理傳染源 1.早期隔離病人（至熱退后12天）,洗澡更衣滅虱。 2.密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察21天，亦需徹底滅虱。,（二）切斷傳播途徑 1.滅虱：用干熱、濕熱及煮沸法滅虱（>85℃,30

24、 分鐘）或用666粉、敵敵畏、敵百蟲等。 2.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡換衣。 3.加強(qiáng)易傳播單位的衛(wèi)生管理。,（三）提高人群免疫力 疫苗注射：滅活疫苗注射2次， 減毒疫苗注射1次（維持5年） 只能減輕病情,不能降低發(fā)病率.,45,第二節(jié),地方性斑疹傷寒,46,【概述】,地方性斑疹傷寒（endemic typhus）也稱鼠型斑疹傷寒（murine

25、typhus），由莫氏立克次體引起，鼠蚤為傳播媒介的急性傳染病，其臨床特征與流行型斑疹傷寒近似，但病情較輕、病程較短，皮疹很少呈出血性。,47,【病原學(xué)】,病原為莫氏立克次體 ，所致的豚鼠陰囊反應(yīng)遠(yuǎn)較普氏立克次體所致者為明顯，對(duì)小鼠和大鼠的致病性也較強(qiáng),48,【流行病學(xué)】,（一）傳染源：家鼠如褐家鼠、黃胸鼠等為本病的主要傳染源 （二）傳播途徑：主要通過鼠蚤的叮咬傳播。（三）易感性：人群普遍易感，得病后有較強(qiáng)而持久的免疫力。,4

26、9,,50,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期8～14天，多數(shù)為11～12天。臨床癥狀與流行性斑疹傷寒相似，但病情較輕，病程較短。（一）發(fā)熱：大多急驟起病，呈稽留或弛張熱，一般在39℃左右 ，熱程一般為9～14天，伴全身酸痛、顯著頭痛、結(jié)膜充血等 。,51,【臨床表現(xiàn)】,（二）皮疹：約50%～80%患者出現(xiàn)皮疹，多見于第4～7病日。初發(fā)生于胸腹，24h內(nèi)遍布背、肩、臂、腿等處，臉、頸、足底、手掌一般無疹。開始為斑疹，粉紅色，直徑1～4mm，按之即退

27、；繼成斑丘疹，色暗紅，按之不即消失。疹于數(shù)日內(nèi)消退。極少數(shù)病例的皮疹呈出血性。,52,【臨床表現(xiàn)】,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：多表現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、聽力減退、煩躁不安等，腦膜刺激征、譫妄、昏迷、大小便失禁等均屬偶見 （四）其它：大多有便秘，惡心、嘔吐、腹痛等 ，脾腫大見于過半數(shù)病例,53,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（一）血象：白細(xì)胞總數(shù)及分類多正常，少數(shù)血小板減少 （二）生化檢查：90%病人AST、ALT、ALP和LDH輕度升高 (三）免疫

28、學(xué)檢查：外斐試驗(yàn) 亦陽性，但滴度較低。用莫氏立克次體特異性抗原做乳膠凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 可資鑒別。（四）病原體分離：少做,54,【診斷】,本病的臨床表現(xiàn)無特異性，且病情較輕，容易漏診。流行病學(xué)資料：流行病區(qū)發(fā)熱病人或發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)去過疫區(qū)者。外斐反應(yīng)有篩查作用依賴乳膠凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn),55,【治療】,同流行性斑疹傷寒。,56,課后思考題及問答題：,流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒的區(qū)別點(diǎn)。流行性斑疹傷寒的診斷及治療原則