[醫(yī)藥衛(wèi)生]腹膜透析感染診治指南

1、腹膜透析感染防治指南,梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險因素及預(yù)防診斷治療預(yù)后,腹膜透析相關(guān)感染曾經(jīng)是限制腹膜透析發(fā)展的重要原因隨著腹膜透析連接技術(shù)的改進(jìn)，腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)病率明顯下降各腹膜透析中心報告的感染率從1次/24病人月到1次/90病人月不等腹膜透析相關(guān)感染依然是導(dǎo)致腹膜透析患者退出和死亡的主要并發(fā)癥,流行病學(xué),上海市2009年透析登記報告,流行病學(xué),腹膜透析感染典型

2、病原菌,其中金黃色葡萄球菌感染約占15％，表皮葡萄球菌約占22％，但近年來二者發(fā)生率有所下降，可能與出口處護(hù)理改善和新技術(shù)應(yīng)用有關(guān)。Zelenitsky S, et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kid Dis 2000, 36:1009-1013.,腹

3、膜透析感染典型病原菌,腹膜炎病原菌譜，香港（1995－2006年）,病原菌培養(yǎng)及耐藥,腹膜炎的腹透液培養(yǎng)有約20％出現(xiàn)培養(yǎng)陰性，正確的培養(yǎng)技術(shù)十分重要，ISPD指南建議如果培養(yǎng)陰性率高于20％需要尋找原因。Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 update. Perit Dial Int 2005, 25:107-131. 抗生素耐藥現(xiàn)象需要

4、引起重視：有報道萬古霉素耐藥的腸球菌、萬古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐藥的G＋菌。Wong SS, Ho PL, Yuen KY. Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S272-80.,萬古霉素耐藥,感染途徑,外

5、源性 通過管腔 液體交換 配件轉(zhuǎn)換加藥空氣傳播 PD 系統(tǒng)破損 脫離事故腹透液感染 水源性感染,外源性 - 通過腹腔壁 (腹腔周圍)- 出口處感染- 滌綸套和隧道感染 - 水源性感染內(nèi)源性 - 腸道細(xì)菌的蔓延- 腹腔內(nèi)臟器感染- 女性生殖道其他途徑 ? 淋巴道,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險因素及預(yù)防診斷治療預(yù)后,重在預(yù)防,危險因素及預(yù)防,危險因素：糖尿病,危險因素：低蛋白血癥,危險因

6、素: 透析模式,危險因素: 透析模式,危險因素: 出口感染,出口感染與隧道感染、腹膜炎密切相關(guān)出口感染預(yù)防： 使用非刺激性消毒液，腹透管制動 出口局部使用莫匹羅星或慶大霉素軟膏 鼻部使用莫匹羅星預(yù)防金葡菌感染,出口感染預(yù)防: 莫匹羅星,出口感染預(yù)防: 慶大霉素,出口感染預(yù)防: 慶大霉素,出口感染預(yù)防: MP3研究,The Mupirocin

7、 Versus PolysporinTriple Study (MP3) 為多中心雙盲隨機(jī)對照試驗。Polysporin Triple (P3) compound 成分：桿菌肽 500 U/g，短桿菌肽0.25 mg/g，多粘菌素 B 10 000 U/g。 （Pfizer Canada, Markham, Ontario, Canada)研究計劃：招募200例腹透患者，隨機(jī)分為莫匹羅星組和P3組，導(dǎo)管出口處外用。

8、隨訪18個月。主要觀察初次導(dǎo)管相關(guān)感染的時間。THE MP3 STUDY. Peritoneal Dialysis International, 2008(28), 67–72,腹腔內(nèi)壓力,危險因素: 合并用藥,Perit?Dial?Int 2010; 30(4),危險因素: 年齡,危險因素: 肥胖,危險因素: 自理能力,危險因素: 依從性,危險因素: 抑郁,精神因素對腹透感染的影響：抑郁126例腹透患者每6個月進(jìn)行Beck

9、Depression Inventory （BDI）評估根據(jù)BDI分值分為<10和≥11分為兩組BDI ≥11分組患者腹膜炎感染率顯著高于BDI<10分組。Troidle L et al. Depression and its association with peritonitis in long-term peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:

10、350-354.,危險因素及預(yù)防（小結(jié)）,腹膜透析中心應(yīng)該每年統(tǒng)計感染的發(fā)生率，并分析原因，糾正可控因素出口處預(yù)防性使用抗生素重視糖尿病患者的感染預(yù)防加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)措施加強(qiáng)培訓(xùn)，增加患者依從性社會支持及心理支持,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險因素及預(yù)防診斷治療預(yù)后,病史與體格檢查,病史操作錯誤/腹膜透析液和管路污染情況近期外口感染情況最后一次腹膜炎發(fā)生的情況便秘/腹瀉情況,體格檢查腹壁敏感/反跳痛外口和隧道的檢查,細(xì)

11、菌培養(yǎng),細(xì)菌培養(yǎng)在所有的腹膜炎事件中培養(yǎng)陰性的情況不能超過20%使用血培養(yǎng)瓶透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽性結(jié)果－24~72 hr,標(biāo)本處理技術(shù),培養(yǎng)陰性的腹膜炎,培養(yǎng)陰性的可能原因抗生素的使用特殊培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用依靠脂肪酵母菌分支桿菌軍團(tuán)菌,緩慢生長細(xì)菌弧形桿菌 真菌,脲原體支原體腸道病毒,腹膜透析感染的診斷,出口感染 隧道感染 腹膜炎,出口感染,出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，符合出口感染的

12、診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。,隧道感染,(1)隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。(2)隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應(yīng)進(jìn)行腹透管隧道超聲檢查，盡早明確是否有隧道感染。,腹膜炎,腹膜炎,具備以下3項中的2項：(1)腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)腹透流出

13、液中WBC計數(shù)>100／ml，中性粒細(xì)胞>50％ 。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。臨床醫(yī)生應(yīng)該使用多形核白細(xì)胞百分比而不是白細(xì)胞的絕對數(shù)來診斷腹膜炎。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細(xì)胞，因此，即使白細(xì)胞的絕對數(shù)不到100個/ul，只要多形核白細(xì)胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。,鑒別診斷,透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液噬酸細(xì)胞增多,血腹

14、惡性腫瘤乳糜腹水自干腹的引流液,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險因素及預(yù)防診斷治療預(yù)后,治療原則,早診斷，早治療經(jīng)驗用藥前留取培養(yǎng)標(biāo)本待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥重視腹膜保護(hù)關(guān)鍵在于保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)腹膜透析管,出口感染的治療,首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前應(yīng)先行經(jīng)驗性治療。 經(jīng)驗性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史。應(yīng)選用對該細(xì)菌敏感的抗生素。 待培養(yǎng)有結(jié)果后再

15、根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感抗生素。,出口感染的治療,金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。 加強(qiáng)換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1～2次。 如果出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。操作步驟：將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天一到兩次。,隧道感染的治療,(1) 對于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強(qiáng)換藥等治療，并進(jìn)一步檢查，包括加強(qiáng)超聲隨訪，每隔2周復(fù)查

16、1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30％，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。(2) 通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應(yīng)及早拔管。,腹膜炎的治療,(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。 (2)經(jīng)驗治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應(yīng)及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。陽性菌可選用第1代頭孢菌素，陰性菌可選用第3代頭孢菌素或氨基糖甙

17、類抗生素。使用氨基糖甙類抗生素需注意監(jiān)測殘腎功能和前庭功能，避免重復(fù)和長療程使用。 (3)待明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。,經(jīng)驗性抗生素選擇,G+頭孢唑啉萬古霉素－耐甲氧西林病原體G–氨基甙類頭孢類－頭孢他定(復(fù)達(dá)欣) 頭孢吡肟(馬斯平) 硫霉素類(泰能)喹諾酮類－中心個體化氨曲南－頭孢霉素過敏且不能使用氨基甙類,腹膜炎的治療: 用藥途徑,① 腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋

18、腹透液中，灌人腹腔。②如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。③對于腹痛劇烈。腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1～2袋。,腹膜透析液中抗生素的穩(wěn)定性,,腹膜炎的治療,腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。多數(shù)感染在治療后72 h內(nèi)改善，如治療5～7 d仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療

19、3周。某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。,生物膜形成,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險因素及預(yù)防診斷治療預(yù)后,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險因素及預(yù)防診斷治療預(yù)后,預(yù) 后,大型預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)約有80–85% 患者的感染能夠治愈并繼續(xù)腹膜透析治療，約10–15%患者需要拔管并在感染期間轉(zhuǎn)血液透析治療，1－6％的患者因感染死亡Troidle L, et a

20、l. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis 1998, 32:623-628.真菌感染患者預(yù)后差：49% 患者拔管并完成抗真菌治療后繼續(xù)腹膜透析治療，31%轉(zhuǎn)血液透析， 20%死亡Goldie SJ, et al. Fungal peritonitis in a large chronic peritonea