彰基急診醫(yī)學(xué)部

1、彰基急診醫(yī)學(xué)部蔡天賜 醫(yī)師,Stroke and Coronary Disease,,,Unstable, trouble,Stable,Pathophysiology,,活化凝血系統(tǒng) – 活化凝血酵素(thrombin),不穩(wěn)定粥狀斑塊破裂，導(dǎo)致血小板凝集與活化,纖維蛋白在血小板之間連結(jié)，產(chǎn)生血栓,藥物,Antiangina or anti-ischemiaMorphine, oxygen, NTG, B-blocke

2、rsAntiplatelet Aspirin GP IIb/IIIa inhibitorsADP inhibitors - ClopidogrelAntithrombinUnfractionated HeparinLow molecular-weight heparin Fibrinolytics – TPA,STEMI,NSTEMI,,,AMI 病患死亡時間,,52%,19%,8%,21%,到院前死因與心律不整(V

3、F)有關(guān)，大部份發(fā)生於前4個小時,,,情境一,病患B先生在家準(zhǔn)備早餐時，突然感覺到激烈的胸痛，休息了20分鐘癥狀沒改善，自已開車到急診室。,,(1) 你對他的決定有何看法？(2) 請問他有缺血型胸痛嗎 ?,情境一：B先生胸痛的型態(tài),位置: 胸骨後性質(zhì): 持續(xù), 嚴(yán)重, 壓迫性痛 放射到: 左上臂 持續(xù): 至少 20 分鐘休息沒減輕疼痛 伴隨癥狀: 臉色蒼白, 盜汗,診斷條件1 ：胸痛的病史(1),胸痛：Levine’s s

4、ign - 握拳置於胸骨前表示胸骨下不舒服,診斷條件1 ：胸痛的病史(2),持續(xù)時間 > 10 分鐘 – 不穩(wěn)定心絞痛 > 20 分鐘 – 心肌梗塞,診斷條件1 ：胸痛的病史(3),放射到 - 下顎, 肩胛, 上臂伴隨癥狀 呼吸急促, 冒冷汗, 噁心和嘔吐, “消化不良”,有快要死的感覺,急性缺血性胸痛(ACS)病人的緊急處置,立即處置 (<10 分鐘)Oxygen, IV, m

5、onitorvital signs 12-lead ECG病史重點與理學(xué)檢查評估: 休克, 肺水腫纖維蛋白溶解劑的適應(yīng)癥與禁忌癥血液檢查包括心肌酵素的檢驗床邊胸部X光攝影, < 30 分鐘,立即處置,MONA 考慮用於所有病人Oxygen, 4L/min (SaO2 >90%)Nitroglycerin – 舌下或噴劑, 持續(xù)或反覆出現(xiàn)癥狀者則繼續(xù)靜脈注射Aspirin, 160 - 325 mg (咬

6、碎再吞下) Morphine, 2-4 mg IV. (如NTG不能暖和疼痛) 接後每15分鐘可追打2-8 mg IV,使用氧氣的建議,Class I 1. 明顯肺鬱血. 2. 動脈血氧飽和度 (SaO2 小於 90%).Class IIa 1. 常規(guī)使用於所有無合併癥的心肌梗塞 病患2-3小時.Class IIb 1. 常規(guī)使用於所有無合併癥的心肌梗塞 病

7、患3-6 小時. ACC/AHA Guidelines (2019),診斷條件2 ：心電圖的變化,,ST節(jié)段升高的測量,ST升高上線 J點後0.04 秒 (1mm) 算起底線 T波尾端連接到P波的頭端ST升高等於或大於 0.1mV(1mm) 出現(xiàn)於在≧2相鄰的導(dǎo)程,Mr. Bee 的心電圖,診斷為“ST升高的急性心肌梗塞”,重灌流治療法(Reperf

8、usion Therapy),STEMI – 重灌治療法的黃金時期 記住 – 時間即是心肌 !!!持續(xù)胸痛 >20分鐘, <12小時重灌流療法：纖維蛋白溶劑: 抵達(dá)醫(yī)院到藥物打上, 30分鐘內(nèi)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Primary PCI): 抵達(dá)醫(yī)院到血管擴(kuò)張時間, 90分鐘內(nèi).開始輔助(Adjunctive)治療Beta blockersClopidogrel (Plavix)Heparin

9、 (UFH or LMWH),Mr. Bee, 在急室診胸痛得到暖和, 送進(jìn)心導(dǎo)管室,評估：10 分鐘 ST升高的急性心肌梗塞(時間 <12小時) 中隔位置 血行動力學(xué)穩(wěn)定30 分鐘 胸部X光：中隔腔正常,治療 到達(dá)急診Aspirin, O2, NTG, Morphine心電圖判讀Plavix, heparin, Inderal會診心臟?？漆t(yī)師治療同意書90分鐘經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù), PCI住院期

10、ACEI或ARB, 癥狀發(fā)作24小時內(nèi)Statin therapy,,診斷依據(jù)：病史與心電圖,其他情況與治療的選擇： 不能施行心導(dǎo)管,纖維蛋白溶劑 (<30分鐘內(nèi))TPA 15 mg bolus, then 0.75mg/kg over 30 min,接著 0.5 mg/kg over 60 minutes,使用纖維蛋白溶劑的焦點,Yes to all(缺一不可)持續(xù)胸痛 (>20分鐘, 35歲

11、 (女性>40歲)已做心電圖,No to all(有一不可)出血性中風(fēng)病史三個月內(nèi)中風(fēng)過*已知有顱內(nèi)腫瘤/血管瘤正在內(nèi)出血(月經(jīng)外)、止血功能異常疑主動脈剝離嚴(yán)重腦部或臉部創(chuàng)傷(3月內(nèi))血壓 >180/110mmHg*3小時內(nèi)不算,其他情況與治療的選擇：時間 >12 小時,臨床病情穩(wěn)定 – 住到CCU開始輔助治療高危險群(CHF, Killip ≥3) - 心導(dǎo)管室 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù),

12、 PCI,輔助治療,輔助治療 (視病情而定)Beta blocker IV 如無禁忌ACEI或ARB (癥狀開始24 小時內(nèi)或穩(wěn)定後)Heparin IVIV Nitroglycerin,使用beta blockers的禁忌癥(相對的),A – 急性氣喘, 嚴(yán)重COPD B – Bradycardia (0.24秒 傳導(dǎo)阻斷(二度和三度) 低血壓(SBP<100mmHg)C –

13、 中度與重度左心室衰竭. 肺水腫,血管昇壓素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE inhibitors),用於急性心肌梗塞的適應(yīng)癥臨床呈現(xiàn)心臟衰竭, 尚無低血壓 (低血壓為SBP<100mmHg) 左心室功能不良(LV < 40%)注：如不能忍受ACEI, 可使用ARB,,Heparin的劑量要降低以避免出血初始注射(Bolus) 60 U/Kg IV(最大量 4000U)靜脈注射維持劑量 12-15 U/Kg/Hr (

14、最大劑量 1000 U/hr),靜脈注射Nitroglycerin (1),Class I 1. 急性心肌梗塞病有鬱血性心臟衰竭、大範(fàn)圍前壁梗塞或高血壓的病患使用 24 到 48小時. 2. 繼續(xù)使用於(48 小時以上)復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺鬱血.,靜脈注射Nitroglycerin(2),Class IIb 1. 所有急性心肌梗塞無合併低血壓、緩脈或頻脈的患者使用 24到48小時. 2. 持續(xù)使用( 48小時

15、以上)於有大範(fàn)圍或合併癥的心肌梗塞. Class III 1. 收縮壓小於90 mm Hg 2. 嚴(yán)重緩脈(100/分),,摘要 – 教學(xué)重點,缺血性胸痛 = 急性冠心癥(ACS)急性冠心癥靠臨床來診斷急性心肌梗塞的診斷 = 以下任意兩項 : (1) 缺血性胸痛, (2) ECG 有變化, (3)心肌酵素升高ST 升高或新的LBBB﹝急性心肌梗塞﹞MONA 重灌治療的選擇： TPA < 30 分鐘;

16、PTCA<90分鐘輔助治療藥物,,,情境 2 Mrs. Dee, 55歲,心絞痛病史, 因復(fù)發(fā)性胸部不舒服到急診求診Aspirin使用者位置: 胸骨後 性質(zhì): 輕微不舒服 傳導(dǎo)性: 無 持續(xù)時間: 兩小時內(nèi)發(fā)作2次, 每次持續(xù)10分鐘休息時也發(fā)作在家用過 NTG2次,ECG – V1-4的ST下降1 mm,UA/NSTEMI:評估的焦點,胸痛源自缺血性冠狀動脈疾病的可能性近期內(nèi)的風(fēng)險分級(不良預(yù)後)(死亡,

17、急性心肌梗塞復(fù)發(fā)或需要緊急心臟外科重灌手術(shù)),重點式病史胸痛與合併癥狀排除主動脈破裂冠狀動脈疾病腦中風(fēng)高血壓糖尿病出血的危險藥物,重點式身體檢查休克肺水腫心臟衰竭腦中風(fēng)檢驗心電圖心肌酵素胸部X光,極為ACS可能性,下列任何之一項病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服，與先前已存在的心絞痛類似 已知有冠狀動脈疾病, 急性心肌梗塞的病史身體檢查 ：短暫性二尖瓣逆流, 低血壓, 冒冷汗, 肺水腫

18、, 濕囉音心電圖 ：新產(chǎn)生的ST段(≧0.5mm)偏離 或 T波(≧2mm)倒置, 且有癥狀心肌酵素 (Troponin I or T,CPK MB)升高,ACC/AHA Practice Guideline, 2019,,中度ACS可能性,(沒有極為可能的癥狀而有下述癥狀之一)病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服 已知有糖尿病, 男性, >70歲身體檢查：心臟以外的血管疾病心電圖 ：陳舊性異常的 S

19、T段 或 T 波心肌酵素 ：正常,ACC/AHA Practice Guideline, 2019,,低度ACS可能性,(沒有上述極為或中度可能的癥狀而有下列)病史 – 主訴 ： 可能是缺血性癥狀 已知有使用過cocaine身體檢查 ：壓胸部會引起胸痛ECG ：正?；騼H有 T 波改變心肌酵素 ：正常,ACC/AHA Practice Guideline, 2019,,Mrs. Dee 的心肌酵素正常，她的病因是否自於A

20、CS?,心絞痛的癥狀 (病史)冠狀動脈疾病的病史胸痛發(fā)生於休息時，而到達(dá)10分鐘長身體檢查：正常ECG報告 - ST下降心肌損傷的血液檢查：心肌酵素正常,答: 極為可能性ACS，ECG分類為ST下降 不穩(wěn)定心絞痛,風(fēng)險分級的必要性(RISK STRATIFICTION),危險度不同，死亡率與併發(fā)癥的發(fā)生率不同危險度不同，最佳藥物的選擇也不一樣,TIMI RISK SCORE,≧65 歲≧3項CAD危險因素家族

21、有CAD高血壓 高血脂癥 糖尿病 現(xiàn)吸煙ECG – ST 變化>0.5mm過去7天有使用Aspirin嚴(yán)重心絞痛癥狀 (24小時內(nèi)，發(fā)作≧2次)心肌酵素 – (CPKMB, Troponin)升高過去病史有冠嬐動脈狹窄≧50%,Mrs. Dee,用TIMI RISK SCORE評估危險度5分危險度- 高14天內(nèi)嚴(yán)重併發(fā)癥 41%提供最佳藥物，才有機會有較好的預(yù)後,,高危險UA/NSTEMI(TIMI≥5分

22、)的療法,Glycoprotein(GP) IIb/IIIa inhibitors建議用在 NSTEMI.UA/NSTEMI 優(yōu)先選用低份子量肝素Low molecular-weight heparin (LMWH)Clopidogrel – 如不選擇外科手術(shù)Troponin(+) 的病人發(fā)生嚴(yán)重急癥的危險性很高，應(yīng)考慮比較積極性的療法 - PCI,ACC/AHA Practice Guideline, 2019,COX (cyc

23、lo-oxygenase)ADP (adenosine diphosphate)TXA2 (thromboxane A2),Anti-platelets,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.,UA/NSTEMI治療,中危險度(TIMI 3-4分)低分子量肝素(Enoxaparin) Aspirin考慮Clopidogrel 低危險度(TIMI 0-2分)考慮

24、Aspirin≧2次心電圖、心肌酵素 (第二組於胸痛後6-8小時)再次評估是否符合不穩(wěn)定或新發(fā)生的心效痛,Mrs. Dee - 留觀察室待床,治療 - Aspirin, Clopidogrel (Plavix), LMWH, Tridil (IV nitorglycerin), 4小時後, 再次檢驗ECG – V1-4的ST下降1 mm , 無變Troponin I – 升高身體查檢正常請問，下一步該怎樣進(jìn)行?,Mrs

25、. Dee 轉(zhuǎn)入CCU,ST下降或T 波倒置: 強烈懷疑為缺血性 “高危險 NSTEMI”纖維蛋白血栓溶劑 禁忌輔助療法, 依病情需要Aspirin, Clopidogrel, Heparin (LMWH), GP IIb/IIIa inhibitors, NTG IV, beta blockers, 如果沒有禁忌Revascularization – 早期實施 PCI,纖維蛋白溶解劑(fibrin

26、olytics),STEMI – 發(fā)病12 小時 是適應(yīng)癥 到達(dá)急診至給藥之間：60分鐘NSTEMI – 禁忌癥,摘要 – 教學(xué)重點,NSTEMI – 禁忌使用血栓溶劑評估可能性與危險度NSTEMI和高危險度不穩(wěn)定心絞痛的療法相似縱使不是高危險群的病人也要追蹤檢查心電圖和心肌酵素,,,二度預(yù)防,A： antiplatelet therapy, anticoagulation, angiotensin converting

27、 enzyme inhibition, and angiotensin receptor blockadeB： beta-blockade and blood pressure controlC： cholesterol treatment and cigarette smoking cessationD： diabetes management and dietE： exercise.,Johns Hopkins Medici