廣州市生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)表單位名稱（蓋章）：填表日期：年月單位編號(hào)參保人姓名經(jīng)辦人簽名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)目的分娩人流引產(chǎn)預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)懷孕周數(shù)產(chǎn)檢醫(yī)院分娩醫(yī)院是否異地分娩異地醫(yī)院地址異地醫(yī)院等級(jí)：異地醫(yī)院蓋章：年月日以下由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)證編號(hào)辦證時(shí)間簽發(fā)人：復(fù)核人：說(shuō)明：1、此表由參保人填寫，經(jīng)辦人攜帶此表及所要求的資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。2、報(bào)銷時(shí)，表上異地醫(yī)院等級(jí)須由選定醫(yī)院加蓋醫(yī)院公

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