表一 環(huán)境保護大檢查企業(yè)自查申報表

1、表一環(huán)境保護大檢查企業(yè)自查申報表（一）企業(yè)基本信息填報單位（蓋章）：法人代表（簽字）：填報日期：企業(yè)名稱詳細(xì)地址組織機構(gòu)代碼法人代表環(huán)保負(fù)責(zé)人手機號碼固定電話經(jīng)度行業(yè)類別建廠日期燃料種類消耗量ta地理位置緯度總用水量ta廢水排放量ta有無排污許可證排污許可證編號環(huán)境應(yīng)急預(yù)案編制情況應(yīng)急預(yù)案落實情況（物資儲備、演練等）（二）建設(shè)項目情況序號建設(shè)項目名稱項目建設(shè)地點項目性質(zhì)項目現(xiàn)狀環(huán)評審批機關(guān)、文號及時間批復(fù)生產(chǎn)能力實際建成生產(chǎn)能力建成投運

2、時間試生產(chǎn)核準(zhǔn)機關(guān)、文號及時間“三同時”驗收機關(guān)、文號及時間備注：1、項目建設(shè)地點為本項目實際建設(shè)地址。2、項目性質(zhì)填寫“新建”或“技改”。3、項目現(xiàn)狀填寫“未建、在建、投產(chǎn)或停產(chǎn)”。（四）廢氣排放情況企業(yè)自測與信息公開情況廢氣性質(zhì)排氣筒編號廢氣排放量（m3h）主要污染物名稱處理工藝排放濃度（mgm3）排放標(biāo)準(zhǔn)（mgm3）自動監(jiān)控濃度（mgm3）自動監(jiān)控聯(lián)網(wǎng)及運維情況有無開展手工自測有無信息公開備注煙塵二氧化硫1氮氧化物煙塵二氧化硫2氮