醫(yī)學(xué)職稱論文護理職稱論文

1、醫(yī)學(xué)職稱論文護理職稱論文基層醫(yī)院外科護理要點分析基層醫(yī)院外科護理要點分析摘要：護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄?！夺t(yī)療事故處理條例》的出臺把護理記錄納入了患者有權(quán)復(fù)印的客觀范疇。這樣一來，護理記錄不僅成為對患者實施全面護理過程的真實記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時更是一個重要的法律依據(jù)，也是醫(yī)療保險報帳時參考資料。關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷和損傷；護理記錄；書寫護理記錄是否客觀、及時、規(guī)范、完整、準確影響到整份病歷的質(zhì)量，也是護理工

2、作質(zhì)量優(yōu)劣的充分體現(xiàn)?，F(xiàn)就我科2008年10月—2010年10月創(chuàng)傷患者360例的出院護理記錄，存在的主要缺陷及應(yīng)對措施總結(jié)如下。1資料與方法2008年10月—2010年10月我科創(chuàng)傷患者的出院護理記錄360份，其中死亡病歷9份，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省護理文件書寫規(guī)范》和我院護理部下發(fā)的《護理文件書寫管理規(guī)定》，對360例創(chuàng)傷患者出院護理記錄進行終末質(zhì)量評價。2結(jié)果360份病歷中，有缺陷病歷32份，合格率92%，缺陷病

3、歷占8%，其中18份重點不突出，9份不完整、不準確，3份前后記錄不一致，2份醫(yī)護記錄不一致。3護理記錄中存在的缺陷（1）護理記錄不完整、不準確有3份（3）加強責任心教育，對重點人物進行重點幫助，對個別護士記錄質(zhì)量較差者，進行個別指導(dǎo)，指出護理書寫中存在的不足之處，并給予修改，以提高書寫質(zhì)量，明確職責。（4）根據(jù)專科特點，組織科室護理骨干一起討論具體的書寫內(nèi)容與方法，按病例種類，編寫出實用的、能體現(xiàn)專科特點的護理病歷書寫模式，存入電腦，方

4、便護理人員使用，并根據(jù)實際情況不斷改進；強調(diào)在書寫中盡量記錄客觀資料，如記錄“患者因腹部外傷入院……”，而不寫“患者因車禍傷導(dǎo)致腹部外傷入院……”，記錄與醫(yī)生保持一致，如患者搶救或死亡時間記錄要一致等。5討論隨著社會的發(fā)展，人們的法制觀念逐漸增強，對病歷的書寫也提出了更高的要求，在目前醫(yī)療糾紛較多的環(huán)境下，護理文件是重要的原始資料，主要的證據(jù)來源，具有法律效用。因此，做到認真、及時、準確、客觀地書寫護理記錄十分重要。參考文獻[1]劉淑芳