食品生產(chǎn)許可證保健食品補(bǔ)辦申請(qǐng)表

1、食品生產(chǎn)許可證（保健食品）食品生產(chǎn)許可證（保健食品）補(bǔ)辦申請(qǐng)表補(bǔ)辦申請(qǐng)表申請(qǐng)人名稱(chēng)江西XX公司產(chǎn)品類(lèi)別保健食品（片劑、膠囊劑）聯(lián)系人王XX手機(jī)135XXXXXXXX申請(qǐng)日期2017年X月X日正本□副本□許可副頁(yè)□（根據(jù)實(shí)際申請(qǐng)的需要在□打“√”）一、申請(qǐng)企業(yè)基本情況名稱(chēng)江西XX公司住所江西省X市X縣X路X號(hào)生產(chǎn)地址江西省X市X縣X路X號(hào)法定代表人（負(fù)責(zé)人）張XX聯(lián)系人王XX原生產(chǎn)許可證編號(hào)SCXXXXXXX食品類(lèi)別（類(lèi)別名稱(chēng)）保健食品（

2、片劑、膠囊劑）原生產(chǎn)許可證有效期202X年X月X日發(fā)證日期201X年X月X日申請(qǐng)補(bǔ)領(lǐng)內(nèi)容正本□副本□許可副頁(yè)□補(bǔ)領(lǐng)原因原件遺失遺失或毀損時(shí)間201X年X月X日刊登遺失聲稱(chēng)媒體名稱(chēng)江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站聲明刊登時(shí)間201X年X月X日申報(bào)單位保證書(shū)本申請(qǐng)表中所填報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、可靠。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：申請(qǐng)人（蓋章）：申請(qǐng)人（蓋章）：年月日