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1、病 歷 書(shū) 寫(xiě),第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,陳 必 良,概 念,什么叫病案？ 系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件（包括各種輔助檢查）的總稱(chēng)什么叫病歷？ 系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料病歷包括哪些？ 入院記錄、入院病歷、病程記錄、 手術(shù)記錄 轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等,病歷書(shū)寫(xiě)的重要性,是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料

2、是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù),病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,具備三性 真實(shí)性：如實(shí)反映，忌暗示及想當(dāng)然 系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征 完整性：各資料按序收集,按時(shí)按質(zhì)完成 新 入 傷 病 員： 24h內(nèi)完成“入院記錄”盡可 能在次日晨主治查房前完成 急 診、危 重 搶 救：2h內(nèi)及時(shí)完

3、成“首次病程記 錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄” 大 批 傷 病 員：由科主任酌情規(guī)定完成時(shí)間,統(tǒng)一規(guī)格 入院病歷、入院記錄……文筆精煉 術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確字跡整潔 標(biāo)點(diǎn)正確 簡(jiǎn) 化 字——國(guó)家規(guī)定 外 文 縮寫(xiě)——世界慣例紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職） 48h內(nèi)修改完成 每頁(yè)修改5處或一處修改過(guò)多—

4、—重寫(xiě),注 意 點(diǎn),入 院 記 錄……住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師 入 院 病 歷……實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師 入院病歷≠入院記錄 入院24h后死亡： 完成入院記錄……死亡討論等 入院24h內(nèi)死亡： 可不寫(xiě)入院記錄 各類(lèi)癥狀、體征：明確發(fā)生日期

5、（時(shí)刻）、地點(diǎn),他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表 格 病 歷：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格蘭 黑 墨 水禁 忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼 紅 墨 水：過(guò)敏藥物、檢查陽(yáng)性結(jié)果 禁 忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷,入

6、 院 病 歷,系統(tǒng)、完整的病歷,強(qiáng) 調(diào) 主 訴： 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 特殊——查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)病史： 時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛 系統(tǒng)詢問(wèn)：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）,過(guò)去史：疾病已痊

7、愈——從簡(jiǎn)記載 疾病未痊愈——從實(shí)記明 較重要傷病——?dú)w現(xiàn)病史 內(nèi) 容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過(guò)敏 預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手術(shù),個(gè)人史：出生地 過(guò)去職業(yè)

8、 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷 家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類(lèi)似疾病

9、 遺傳疾病,體格檢查： 光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進(jìn)行 重點(diǎn)突出 檢驗(yàn)及其他檢查：入院前重要檢驗(yàn) 入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn),小 結(jié)（100 —— 300 字）

10、 簡(jiǎn) 明 扼 要 病 史 要 點(diǎn) 陽(yáng) 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關(guān) 檢 驗(yàn),初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫(xiě)病名，后記其它 最后診斷： 確 診 日 期

11、 主治醫(yī)師審查簽名,入 院 記 錄,一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既 往 史：簡(jiǎn)單扼要個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家 族 史：可靠性體格檢查：寫(xiě)成一段專(zhuān)科檢查：另寫(xiě)一段實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷以及簽名診療計(jì)劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項(xiàng)目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實(shí)施,病 程 記 錄,首次病程記錄規(guī)

12、定：,入院2h內(nèi)完成 摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷 診斷依據(jù) 診治計(jì)劃,注 意：,診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要 診斷討論：疑難疾病 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě),一般病程記錄規(guī)定：,時(shí) 間 危重——隨時(shí) 普通——每天 慢性、病情

13、穩(wěn)定——每周不少1次 人 員 住院醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名,內(nèi) 容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn) 診治進(jìn)行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處理 上級(jí)醫(yī)師查房：列小標(biāo)題 行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示 家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng) 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)）,常規(guī)工

14、作 B P ： 正 常 1次/天× 2 血Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/1-3天 慢 性 發(fā) 熱 1次/周 化 療 2次/周 術(shù) 后 2次/周 尿 Rt

15、： 入 院 1次 發(fā)熱、 腎損 2次/周 糞 Rt ：入 院 1次,出 院 記 錄,類(lèi)似病歷摘要,內(nèi) 容： 入院情況 檢查結(jié)果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名,產(chǎn) 科 病 歷,書(shū)寫(xiě)要求高危

16、妊娠寫(xiě)入院記錄,病 史,末次月經(jīng)開(kāi)始時(shí)期、預(yù)產(chǎn)期、孕次、產(chǎn)次臨產(chǎn)癥狀、開(kāi)始時(shí)間及性狀早孕反應(yīng)、胎動(dòng)開(kāi)始日期孕早期：病毒感染？服用藥物？有害物質(zhì)？先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、診治經(jīng)過(guò)即往疾病月經(jīng)史、婚姻史：近親結(jié)婚？孕產(chǎn)史：詳細(xì)情況家庭遺傳病史,體格檢查,（注意：高血壓、浮腫、身高、體態(tài)、心、肺、肝、甲狀腺、乳房）腹部：腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心骨盆：外測(cè)量肛診：坐骨棘間徑 骶骨弧度

17、 坐骨切跡 尾骨活動(dòng) 先露位置 宮頸管消失度 宮頸口位置 宮口開(kāi)大數(shù) 胎膜破否,檢 驗(yàn)：,轉(zhuǎn)抄孕期檢驗(yàn)：血型、H6、尿pr、乙肝系列入 院 診 斷： 妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)：如39+1W） 孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否 產(chǎn)科異常情況 其他科共存病,我國(guó)目前將下

18、列情況列為高危妊娠,孕婦年齡小于18歲或大于35歲 有異常妊娠病史者： 如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史） 新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形及有先天 性或遺傳性疾病等 孕期出血：如先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)、前置胎盤(pán)、 胎盤(pán)早剝 妊娠高血壓綜合征,妊娠合并內(nèi)科疾?。?如心臟病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、血液病、糖

19、 尿病、腎炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、血液?。òㄘ氀?、傳 染性肝炎、病毒感染（風(fēng)疹、水痘）等 妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用對(duì)胎兒有影響的藥物等 母兒血型不合 胎盤(pán)功能不全 過(guò)期妊娠,骨盆異常 軟產(chǎn)道異常 盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史 胎位異常 多胎妊娠 羊水過(guò)多 其 它,記錄日期200

20、0年8月1日 病史陳述者 患者本人,入 院 記 錄,患者張XX，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學(xué)教師。因停經(jīng)38+2周，頭痛，頭暈3天，加重4小時(shí)，于2000年8月1日11：20急診入院。 患者末次月經(jīng)1999年11月6日，停經(jīng)50天在我院驗(yàn)?zāi)騂CG陽(yáng)性、B超診斷為早孕。停經(jīng)22周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓110/70mmHg，尿蛋白陰性，停經(jīng)26周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)140/90 mmHg，

21、平時(shí)波動(dòng)在120-140/70-90mmHg，下肢浮腫+，經(jīng)口服降壓藥（佩爾地平40mg，3次/日）血壓可降至正常,下肢浮腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。7月28日晚起感頭痛、頭暈，無(wú)眼花，耳鳴，未服用任何藥物，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今上午7時(shí)頭痛、頭暈加重，急診查血壓160/110mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（++），即收入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)45天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，,停經(jīng)2月反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4月左右感有胎動(dòng)。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水

22、史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身體健康，5歲時(shí)患“麻診”，10天痊愈，否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。生于西安，7歲上學(xué)，1996年大學(xué)畢業(yè)任教，曾到過(guò)北京、上海、武漢、成都等地，無(wú)血吸史疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。 月經(jīng)史：12 3-5／28-30，經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)頭痛。23歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫28歲，體健。 父58歲，體健。母

23、57歲，有高血壓史5年，最高達(dá)180/120mmHg。一兄身體健康，否認(rèn)家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。,體格檢查 體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓力70/110 mmHg，身高160cm，體重70kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合體，全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)異常，頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界正常，心率86

24、次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍105cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估計(jì)胎兒體重3500g左右。,肛診：宮口未開(kāi)，宮頸長(zhǎng)度為2cm，硬度中等，先露-2，宮頸Bishop評(píng)3分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘I0，坐骨切跡容3橫指。骨盆

25、外測(cè)量24cm ，27cm，20cm，9cm，恥骨弓>900。 檢驗(yàn)：血像無(wú)特殊。尿蛋白（++）。 B超： 胎方位LOA，雙頂經(jīng)9.4cm，股骨長(zhǎng)7.5cm，胎心率140次/分，胎盤(pán)功能Ⅲ級(jí)，羊水適量。 初步診斷 1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待產(chǎn)

26、 2、 妊娠高血壓綜合征，重度 于XX/ 李XX,2000－8－1 12：00,病 程 記 錄,患者張××，女，2

27、6歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學(xué)教師，因妊娠38＋2周，血壓高12周，頭痛、頭暈3天，加重4小時(shí)于2000－8－1 11：20急診入院。入院查血壓170／110mmHg,下肢水腫（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有不規(guī)律宮縮，肛查先露－2，宮頸長(zhǎng)度約2Cm，宮口未開(kāi)。Hb11g，血球壓積32.5%，尿蛋白(++)。初步診斷:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待產(chǎn)；2妊娠高血壓綜合征,重度。 入院后處理：

28、 1、先兆子癇常規(guī)護(hù)理，吸氧，左側(cè)臥位，胎監(jiān)； 2、解痙：25％硫酸鎂20ml，肌注， 25％硫酸鎂，40ml＋5％葡萄糖液500ml，靜滴，2g/h；,3、降壓：佩爾地平40mg，3次／日口服；4、眼科會(huì)診，查眼底；5、急查肝、腎功、心電圖；6、找家屬談話交待病情，講明妊高征（先兆子癇）， 隨時(shí)可能發(fā)生子癇的可能；患妊高征，胎盤(pán)易老化， 功能不全，胎兒缺氧，隨時(shí)可能出現(xiàn)胎心變化，