單一來(lái)源采購(gòu)審批表

1、單一來(lái)源采購(gòu)審批表申請(qǐng)日期：申請(qǐng)日期：年月日項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)申購(gòu)科室申購(gòu)科室申購(gòu)科室聯(lián)系人申購(gòu)科室聯(lián)系人及電話及電話采購(gòu)數(shù)量采購(gòu)數(shù)量預(yù)算金額預(yù)算金額萬(wàn)元萬(wàn)元擬定品牌擬定品牌規(guī)格型號(hào)規(guī)格型號(hào)擬定供應(yīng)商擬定供應(yīng)商采購(gòu)項(xiàng)目描述采購(gòu)項(xiàng)目描述（若空間不夠，請(qǐng)單列附件說(shuō)明）單一來(lái)源理由單一來(lái)源理由（此部分必須手寫(xiě)）（此部分必須手寫(xiě)）1、產(chǎn)品唯一性和延續(xù)性：由于、產(chǎn)品唯一性和延續(xù)性：由于________________________________

2、__________________（產(chǎn)品名稱(chēng)）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3、____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________，故此項(xiàng)目具，故此項(xiàng)目具有______________________________________________(唯一性和

4、不可替代性)；2、供應(yīng)商唯一：經(jīng)核實(shí)、供應(yīng)商唯一：經(jīng)核實(shí)____________________________________________________________(供應(yīng)商名稱(chēng))為_(kāi)___________________________（地區(qū)名稱(chēng)）唯一代理商，擁有此項(xiàng)目在我院所屬該唯一代理商，擁有此項(xiàng)目在我院所屬該地區(qū)的地區(qū)的________________(唯一）銷(xiāo)售權(quán)。銷(xiāo)售權(quán)。鑒于以上原因，鑒于以上原因，________

5、____________________________________________________________（項(xiàng)目名稱(chēng)）采購(gòu)項(xiàng)目，擬采用單一來(lái)源方式采購(gòu)。采購(gòu)項(xiàng)目，擬采用單一來(lái)源方式采購(gòu)。摸底價(jià)格摸底價(jià)格萬(wàn)元；（請(qǐng)附支撐材料，作為本表附件）萬(wàn)元；（請(qǐng)附支撐材料，作為本表附件）申購(gòu)科室管理小組申購(gòu)科室管理小組（或科室負(fù)責(zé)人）（或科室負(fù)責(zé)人）簽字審批部門(mén)意見(jiàn)審批部門(mén)意見(jiàn)歸口管理部門(mén)：歸口管理部門(mén)：采購(gòu)部：采購(gòu)部：審計(jì)部：審計(jì)部：