中國抗癌協(xié)會外籍會員申請表

1、1中國抗癌協(xié)會外籍會員申請表中國抗癌協(xié)會外籍會員申請表第一部分：個人信息姓:___________________________名:___________________________________中間名:___________________生日（年月日):_____________________________職務(wù):_______________________________________________________

2、_________單位:________________________________________________________________研究方向:____________________________________________________________學(xué)歷?博士(MDPhDetc.)________________________________________________?碩士(MSMAetc.)__

3、______________________________________________?本科(BABSetc.)_________________________________________________?肄業(yè)(AAASetc.)__________________________________________________?其他(RNJDetc.)____________________________________

4、_____________第二部分：聯(lián)系方式單位地址街道地址:__________________________門牌號:__________________________城市:___________________________省份:________________________________郵政編碼:_______________________國家:________________________________電話(包括

5、區(qū)號):______________________________________________________手機號碼:________________________傳真(包括區(qū)號):_____________________電子郵箱:____________________________________________________________居住地址街道地址:__________________________門牌號

6、:__________________________城市:___________________________省份:________________________________郵政編碼:_______________________國家:________________________________電話(包括區(qū)號):______________________________________________________手機

7、號碼:________________________傳真(包括區(qū)號):_____________________電子郵箱:____________________________________________________________第三部分：學(xué)術(shù)研究研究領(lǐng)域(僅選一項)?倡議宣傳?基礎(chǔ)研究?商業(yè)發(fā)展?臨床實踐?人口科學(xué)?研究管理?科普及健康教育2?轉(zhuǎn)化研究?學(xué)生?其他(請具體說明)______________________

8、__________________________第四部分：地域分布來自如下哪個區(qū)域(僅選一項)?亞洲?歐洲?北美?中南美?澳洲?非洲?中東第五部分：會員屬性?正式會員正式會員(享有訂閱中國抗癌協(xié)會系列期刊、學(xué)術(shù)會議注冊費優(yōu)惠、申請培訓(xùn)基金和獎勵等權(quán)益)?準會員準會員(請選擇類別)?研究生?醫(yī)學(xué)院學(xué)生?臨床研究員?博士后第六部分:申請?zhí)峤蝗绾紊暾垥T：在線申請:caca.eng電子郵件:xutt@caca.郵寄地址:天津市西青區(qū)華苑產(chǎn)