職業(yè)病診斷就診登記表

1、職業(yè)病診斷就診登記表編號(hào)：勞動(dòng)者姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼聯(lián)系地址用人單位用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址郵政編碼勞動(dòng)者既往病史提起診斷的職業(yè)病種類□職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病□職業(yè)性眼病□職業(yè)性化學(xué)中毒□職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致職業(yè)病□職業(yè)性腫瘤□職業(yè)性傳染病□其他職業(yè)病□職業(yè)性皮膚病起止時(shí)間工作單位工種崗位接觸職業(yè)病危害因素名稱年月至年月年月至年月勞動(dòng)者職業(yè)病危害接觸史（不夠填寫可附頁）年月至年月勞動(dòng)者提供的材料：□

2、勞動(dòng)關(guān)系證明材料；□勞動(dòng)者的身份證復(fù)印件；□職業(yè)病診斷資料。本人聲明提供的所有資料是真實(shí)的。當(dāng)事人：（簽章）日期：年月日代理勞動(dòng)者（）代理人姓名代理用人單位（）代理人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話代理人簽名：日期：年月日注1：勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)。注2：委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交勞動(dòng)者的委托書和代理人身份證復(fù)印件，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)。注3：資料提交人應(yīng)當(dāng)在所提交的資料首頁上簽名確認(rèn)，并注明頁數(shù)。注4

3、：當(dāng)事人在職業(yè)病診斷中所提交的所有材料一概不予退還，請(qǐng)自留備份。注5：提起診斷的職業(yè)病種類根據(jù)最新頒布《職業(yè)病分類和目錄》隨時(shí)調(diào)整。職業(yè)病診斷就診登記表編號(hào)：勞動(dòng)者姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼聯(lián)系地址用人單位用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址郵政編碼勞動(dòng)者既往病史提起診斷的職業(yè)病種類□職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病□職業(yè)性眼病□職業(yè)性化學(xué)中毒□職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致職業(yè)病□職業(yè)性腫瘤□職業(yè)性傳染病□其他職業(yè)病□職業(yè)性皮膚病起止

4、時(shí)間工作單位工種崗位接觸職業(yè)病危害因素名稱年月至年月年月至年月勞動(dòng)者職業(yè)病危害接觸史（不夠填寫可附頁）年月至年月勞動(dòng)者提供的材料：□勞動(dòng)關(guān)系證明材料；□勞動(dòng)者的身份證復(fù)印件；□職業(yè)病診斷資料。本人聲明提供的所有資料是真實(shí)的。當(dāng)事人：（簽章）日期：年月日代理勞動(dòng)者（）代理人姓名代理用人單位（）代理人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話代理人簽名：日期：年月日注1：勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明材料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)。注2：委托代理的，還