醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 (2)_第1頁(yè)
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1、1醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:張XX醫(yī)師資格級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別:臨床臨床醫(yī)師資格證書(shū)編碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:XXXXXXXX年X月X日深圳市深圳市衛(wèi)生和生和計(jì)劃生育委劃生育委員會(huì)制3姓名張XX性別男出生

2、年月XXXXXXXX年X月民族漢學(xué)歷本科本科所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)近期二寸免冠正面半身彩色照片家庭地址及郵政編碼XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)深圳市深圳市XXXX醫(yī)院（登記號(hào)醫(yī)院（登記號(hào)XXXXXXXXX44030XXXXXXXXXXXXXXXXX44030XXXXXXXX）原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

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