上海市高校學生及家庭情況調(diào)查表

1、上海師范大學學生家庭經(jīng)濟情況調(diào)查表上海師范大學學生家庭經(jīng)濟情況調(diào)查表學號姓名性別身份證號出生日期生源地入學日期年月日所在學院婚姻狀況已婚（）、未婚（）專業(yè)名稱政治面貌學歷本科()、?？?)、高職()民族入學前戶口農(nóng)業(yè)戶口（）、非農(nóng)業(yè)戶口（）籍貫學制手機號碼學費元住宿費元月生活費元貼一寸照片學生本人基本情況烈士或優(yōu)撫對象子女是（）否（）本人健康狀況健康（）殘疾（）大病（）其他（）家庭所在省份家庭地址郵政編碼家庭所在地屬農(nóng)村（）城鎮(zhèn)（）家庭

2、電話家庭人口數(shù)人人均月收入元稱謂姓名出生日期工作（學習）單位現(xiàn)月收入職務08年收入健康狀況家庭及成員情況家庭類型健全（）、父母一方亡故（）、父母雙亡（）、父母離異（）、大病（）、殘疾（）近3期家庭電話賬單金額期家庭電話賬單金額近3期家庭電費賬單金額期家庭電費賬單金額近3期家庭燃氣費賬單金額期家庭燃氣費賬單金額近3期家庭水費賬單金額期家庭水費賬單金額月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份家庭經(jīng)濟情況簡述序號資助項目名稱資助金額資

3、助開始時間資助截至時間資助周期備注經(jīng)濟上受到的資助社會救助部門意見街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會救助所（外省市學生可以是民政部門）意見：街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會救助所（外省市學生可以是民政部門）意見：（此表專門用于我校開展學生資助工作，不涉及其他事項，請配合填寫，并請留下經(jīng)辦人姓名、聯(lián)系電話及聯(lián)系地址，便于我們聯(lián)系工作。無“蓋章”無“蓋章”、“經(jīng)辦人簽字”“經(jīng)辦人簽字”、“聯(lián)系電話”“聯(lián)系電話”、“聯(lián)系地址”等信息的調(diào)查表無效，請予以“聯(lián)系地址”等信息的調(diào)查表無

4、效，請予以配合?。┡浜希。┥w章：章：經(jīng)辦人簽名：經(jīng)辦人簽名：（請注明學生家庭成員中是否有人在本地區(qū)享受社會最低生活保障）（請注明學生家庭成員中是否有人在本地區(qū)享受社會最低生活保障）簽字日期：期：年月日聯(lián)系地址聯(lián)系地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話（區(qū)號）（區(qū)號）本表為本人填寫本表為本人填寫內(nèi)容真實內(nèi)容真實絕無弄虛作假及隱瞞。承諾人絕無弄虛作假及隱瞞。承諾人(學生學生):):填表日期：填表日期：年月日注：本表供學生申請享受各項資助政策和措施之用，必須如