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文檔簡介
1、騰沖市幼兒園教師資格申請人員體檢表姓名姓名年齡年齡性別性別婚否婚否民族民族籍貫籍貫常住地址聯(lián)系聯(lián)系電話電話既往病史本人如實填寫1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認簽字：相片右右右裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)左簽名簽名辯色力眼病簽名簽名聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇鼻及鼻竇面部咽喉醫(yī)師意見醫(yī)師意見:簽名簽名口腔唇腭牙齒五官科是否口吃發(fā)音是否嘶啞醫(yī)師意見醫(yī)師意見:簽名簽名身高公分公分體重公斤公斤淋巴脊柱四肢
2、關(guān)節(jié)皮膚頸部外科其它醫(yī)師意見醫(yī)師意見:簽名簽名營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況血壓心臟及血管心臟及血管呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腹部器官腹部器官神經(jīng)及精神神經(jīng)及精神內(nèi)科其它其它醫(yī)師意見醫(yī)師意見:簽名簽名淋球菌淋球菌滴蟲化驗檢查梅毒螺旋體梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）（念珠菌）簽名簽名胸部透視簽名簽名粘貼報告單體檢結(jié)論負責醫(yī)師簽字負責醫(yī)師簽字:體檢意見體檢醫(yī)院公章體檢醫(yī)院公章年月日說明：1.“既往病史”指肝炎、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病、
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