腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向

1、腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向,,主要內(nèi)容,腫瘤外科的發(fā)展功能保留性腫瘤外科多學(xué)科綜合治療腫瘤微創(chuàng)外科治療,腫瘤外科的發(fā)展,一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國(guó)東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，《三國(guó)志?華佗傳》有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無(wú)所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……?！惫呤兰o(jì)，我國(guó)也有切除腫瘤的記載，

2、《晉書(shū)》有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。,腫瘤外科的發(fā)展,現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要,近二十年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。,腫瘤外科的發(fā)展,二、腫瘤外科的生物學(xué)概念 用外科手術(shù)治療

3、腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來(lái)越多外科專(zhuān)家認(rèn)識(shí)到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。,腫瘤外科的發(fā)展,癌細(xì)胞的生物學(xué)特性： 自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵襲性（Invasiveness）

4、 轉(zhuǎn)移性（Metastasis） 去分化或異常分化（Dedifferentiation）,腫瘤外科的發(fā)展,侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒(méi)有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過(guò)程的兩個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移

5、的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周?chē)?，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿(mǎn)意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再?gòu)?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,腫瘤外科的發(fā)展,最古老的治療方法 仍是大部分實(shí)體瘤治愈的方法（80％） I期 5－YS 90％ II－I

6、II期 30－60％ IV期 提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、重建與康復(fù) （90％） （60％）綜合治療中的主導(dǎo)作用,目前腫瘤外科的地位,腫瘤外科治療的局限,1. “一刀切”治療腫瘤的局限性 (1) 主要針對(duì)于早中期腫瘤 (2) 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2. 相悖于“腫瘤”

7、是一種全身性疾病的概念 腫瘤治療失敗的模型－－局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3. 由于分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對(duì)腫 瘤生物學(xué)特性不斷的深入了解,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量 更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療,腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,功能保留性腫瘤外科,適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,微創(chuàng)外科：腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科：器官重建器官移植,功能保留性腫瘤外科,乳腺癌手術(shù)演變,手術(shù)目的,目前

8、主導(dǎo)術(shù)式西方國(guó)家：乳腺癌局部切除＋放化療中國(guó)：多種術(shù)式并存，開(kāi)始傾向于改良根治術(shù)＋放化療， 少數(shù)局部切除,發(fā)展趨向 乳腺微創(chuàng)手術(shù)—乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除 ＋ 假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),功能保留性腫瘤外科,直腸癌的手術(shù)演變,功能保留性腫瘤外科,功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ),對(duì)外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識(shí)和理解對(duì)癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對(duì)腫瘤侵犯范圍有比較

9、精確的估計(jì)多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用,功能保留性腫瘤外科,根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，/有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用/取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,放射治療,外科手術(shù),中醫(yī)治療,內(nèi)科化療,生物治療,多學(xué)

10、科綜合治療,（multidisciplinary synthetic therapy),常見(jiàn)癌癥單一治療方法效果比較,多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科綜合治療,直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,多學(xué)科綜合治療,口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）,多學(xué)科綜合治療,MDT的基本原則,局部與全身并重的原則分期治療的原則個(gè)體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則,效果,成本,7

11、,多學(xué)科綜合治療,MDT成員的組成,診斷（影象學(xué)等）病理臨床醫(yī)生（外科、放療、化療…..）護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)人員心理咨詢(xún)醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)師,,,單病種治療組,多學(xué)科綜合治療,微創(chuàng)治療—即應(yīng)用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腫瘤的診斷和綜合治療。,腫瘤微創(chuàng)外科,在遵守腫瘤治療原則（根治性）的前提下，腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后無(wú)需或減少鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、腸道功能恢復(fù)快、美容效果好等，尤其適用于高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病