陳蘭萍講座

1、新生兒常見消化道疾患的圍生期處置,山西省兒童醫(yī)院 新生兒外科 臨床營養(yǎng)科 陳蘭萍二零一四年四月,產(chǎn)科、兒內(nèi)科醫(yī)生的困惑： 產(chǎn)前B超檢查提示胎兒消化道畸形怎么辦？ 消化道畸形兒（胎兒、新生兒）的轉運？ 兒內(nèi)科醫(yī)生接手到疑診消化道畸形兒怎么做？ NEC的諸多問題？ ……新生兒外科醫(yī)生的糾結： 消化道畸形兒轉運時機？如：如何才能使腹裂患兒

2、外科就診前為最佳狀態(tài)？ NEC的最佳手術時機？ ……,剖磚引玉？,產(chǎn)、兒科息息相關， 相互依賴，密不可分,現(xiàn) 狀,消化道畸形總體產(chǎn)前診斷率不高。 圍生期的處置水平參差不齊，然而其對于疾病的預后起著至關重要的作用。,幾種常見的消化道疾患： 膈疝 食道閉鎖 十二指腸梗阻（十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺） 小腸閉鎖 臍膨出 腹裂

3、 腸旋轉不良 NEC,先天性膈疝,膈的發(fā)育缺陷，導致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔超聲探查可見胸腔內(nèi)探及胃泡、腸管的回聲，有時可探及肝臟、脾臟的回聲。,先天性膈疝,發(fā)病率 1:5000－1:2000大約30％的先天性膈疝胎兒會出現(xiàn)流產(chǎn)存活的新生兒有30％－50％在轉運中死亡很高的潛在死亡率左側膈疝80%,合并畸形 (20-50%)心臟畸形 13 - 23%中樞神經(jīng)系統(tǒng) 28%胃腸道

4、畸形 20%生殖泌尿系畸形 15%合并畸形增加死亡率,膈疝患者轉運注意事項：1、首先強烈推薦孕婦轉運，即一旦發(fā)現(xiàn)即轉往有小兒外科的醫(yī)院就診、分娩。,,膈疝患者轉運注意事項：2、患兒出生后轉運：⑴給氧：氣管內(nèi)插管接嬰兒呼吸機，快速頻率60～80次/分，低吸氣壓<20～25cmH2O，吸呼比＝1：15，純氧，嚴禁面罩加壓呼吸供氧，避免消化道穿孔⑵半臥位，側向患側⑶禁食、胃腸減壓、減少消化道充氣⑷

5、保暖，監(jiān)測體溫等待膈肌修補術,,先天性食道閉鎖,先天性食道閉鎖,產(chǎn)前B超提示羊水過多和胃泡小或無,先天性食道閉鎖,發(fā)病率1/2000~1/4000母親有羊水過多史出生典型癥狀：在第一次喂奶后小兒即有嗆咳、吐奶、面色發(fā)紺等后吐沫、進食后即出現(xiàn)嗆咳、嘔吐50%合并畸形,先天性食道閉鎖,下胃管受阻（10-15cm）食道造影（泛影葡胺1ml）,食道閉鎖患兒生后轉運要點1、食管近端盲端置管持續(xù)吸引，吸除口咽部唾液2、半臥位，上體抬高

6、30～40°3、保暖、吸氧、禁食、補液、靜脈抗菌素4、禁用面罩加壓給氧5、等待手術,,,十二指腸梗阻,十二指腸閉鎖/狹窄、環(huán)狀胰腺 超聲提示：“雙泡征”，多伴有羊水增多,16,臨床表現(xiàn)膽汁性嘔吐生后無正常胎糞排出腹癟陷X線片：單泡征、雙泡征,十二指腸梗阻患兒生后處理要點1、行腹部立臥位片助診；2、禁食、胃腸減壓；3、保暖、禁食、補液；4、轉運、手術。,,,小腸閉鎖,腸閉鎖是造成新生兒期腸梗阻的主要急腹

7、癥之一。病因：腸管腔化障礙 腸系膜血循環(huán)障礙空腸、回腸多見，十二指腸次之，結腸少見未成熟兒、低體重兒發(fā)病率高,小腸閉鎖,20,,腸閉鎖患兒生后處理要點1、行腹部立臥位片助診；2、禁食、胃腸減壓；3、保暖、補液，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；4、轉運、手術。,,,腹裂、臍膨出,產(chǎn)前診斷率為100%。,臍膨出,腹裂、臍膨出,產(chǎn)前診斷率為100%。,腹裂,腹 裂,發(fā)病率在活產(chǎn)嬰兒中為1：4000～200

8、00較少合并胃腸道以外的嚴重畸形或染色體異常多數(shù)發(fā)生于右側，臍帶完整小型/大型腹裂：缺損直徑小于/大于5cm或肝臟疝出高危因素：小年齡母親、吸煙史,產(chǎn)前診斷 羊水中α－甲胎蛋白升高 擴張腸管浮于羊水中，無囊膜 多數(shù)表現(xiàn)羊水少，合并腸閉鎖時表現(xiàn)為羊水過多 較少合并畸形，不做常規(guī)羊水胎兒染色體檢查,腹裂圍產(chǎn)期處理要點1、產(chǎn)房外科手術可明顯提高患兒的治愈率，改善預后。故強烈推薦孕婦轉運至有小兒

9、外科的醫(yī)院分娩。,,,腹裂圍產(chǎn)期處理要點2、分娩方式的選擇： 剖宮產(chǎn) 自然分娩,,,腹裂圍產(chǎn)期處理要點3、腹裂患兒轉運注意事項：⑴盡早轉運；⑵非乳膠類手套、輕柔、無菌操作， ⑶無菌小腸袋（Vi-Drape Isolation Bag） 或無菌碗保護腸管⑷保持腸管濕潤,,,腹裂圍產(chǎn)期處理要點3、腹裂患兒轉運注意事項：⑸保暖，將患兒腹部以下2/3身體全容納于無菌袋 ⑹體位：大型者側臥位，避免

10、腸系膜血管牽拉⑺禁食、補液、抗炎,,,臍 膨 出,1.發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒 1：3000～100002.男：女為3：13.腸管或疝出的臟器表面有囊膜覆蓋4.囊膜保護，腸管水腫和擴張較腹裂明顯減輕,臍膨出圍產(chǎn)期處理要點1、必須產(chǎn)前染色體和心動超聲、其他臟器檢查；2、孕期密切隨訪，囊膜破裂，考慮誘導生產(chǎn)；3、生產(chǎn)方式：囊膜有無破裂？肝臟膨出與否？,,,臍膨出圍產(chǎn)期處理要點4、腹裂患兒轉運注意事項：⑴盡早轉運；⑵輕

11、柔、無菌操作，無菌碗保護，保持羊膜囊濕潤；⑶保暖、禁食、胃腸減壓、補液。,,,腸旋轉不良,,病 理：1、腸旋轉不良、十二指腸壓迫：不完全性上消化道梗阻2、腸扭轉：完全性梗阻、動脈閉塞、腸壞死3、空腸上段膜狀組織壓迫和屈曲,臨床表現(xiàn)：嘔吐：膽汁樣嘔吐，間歇性，多發(fā)生在生后3～5天或無癥狀腹脹：一般上腹脹，發(fā)生腸扭轉壞死時為全腹脹排便：可有胎糞排出，便血為腸扭轉壞死的表現(xiàn)新生兒：有正常胎糞，3～5天后間歇性嘔吐，大便少而干

12、，無腹脹嬰兒和兒童：出生時癥狀可有可無，間歇發(fā)作，也可突然發(fā)生腸扭轉,腸扭轉癥狀：貧血、便血、腹膜炎、休克。,輔助檢查：腹部直立前后位平片：左上腹和右上腹略低處各有一液平（雙泡征），下腹部有少量氣泡影鋇劑灌腸：盲腸和升結腸位于上腹部或左側腹部腹部彩超：腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的位置關系異常,治療原則： a 無癥狀者不宜手術 b 有梗阻者應早期手術

13、 c 有腸道出血或腹膜炎體征，必須急癥手術 Ladd?s術腸系膜逆時針旋轉松解十二指腸膜狀壓迫。松解空腸上段膜狀壓迫。排列小腸于右側腹部，結腸于左側腹部。切除闌尾。,,,,小腸、結腸廣泛出血壞死，是新生兒最常見的胃腸急癥，大多數(shù)（>90％）為早產(chǎn)兒疾病。,新生兒壞死性小腸結腸炎Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC,,發(fā)病機制,,,,,,臨床表現(xiàn),NE

14、C是早產(chǎn)兒的主要疾病，低胎齡和低出生體重更為危險。亦有足月兒發(fā)病多發(fā)生在生后10天內(nèi)，但也許發(fā)生在第1天、幾星期，甚至生后數(shù)月一般散發(fā)，但可出現(xiàn)流行一群許多病例發(fā)生疾病經(jīng)腸喂養(yǎng)，但嬰兒從來沒有接受喂養(yǎng)也同樣易感發(fā)病,臨床表現(xiàn),輕癥: 胃納減退、嘔吐、腹脹、胃潴留 重癥: 便血、敗血癥伴中毒性腸麻痹 嘔吐: 可呈膽汁或咖啡樣物 腹瀉: 每日5～10次不等，1～2天后出現(xiàn)便血 腹脹

15、: 進行性加劇，腹壁發(fā)紅、發(fā)亮，腸鳴音減弱 全身情況: 迅速惡化，體溫不升，四肢厥冷，皮膚花紋狀，休克，DIC，陣發(fā)性呼吸暫停，心率減慢等,輔助檢查,糞便潛血：早期潛血試驗陽性，臨床上連查3次糞便協(xié)助診斷血常規(guī)：嬰兒中出現(xiàn)典型的中性粒細胞減少預示不良預后。血小板減少提示疾病嚴重程度血培養(yǎng)：部分病例血培養(yǎng)陽性，為大腸桿菌,超 聲肝實質(zhì)及門靜脈內(nèi)間歇微小氣泡超聲心動圖有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進入右心房。

16、了解有無腹水和量的多少，指導腹腔穿刺取點。在將來還可用于通過觀察腸壁、黏膜和腸系膜血管情況來評價腸缺血狀態(tài)。,X線平片,胃腸道動力性梗阻，腸壁間隔增寬腸壁氣囊腫門靜脈積氣選擇性腸襻擴張固定征象氣腹或腹腔滲液明顯增多,,診斷要點,存在本病危險因素的新生兒，如未成熟兒、有圍產(chǎn)期搶救窒息史、臍部插管、休克、呼吸窘迫、貧血、喂養(yǎng)問題等等出現(xiàn)相關的臨床表現(xiàn)和X線檢查改變，即可作出較肯定的診斷。對于早期病例，僅存在輕度腹脹、嘔吐

17、，X線檢查只有胃腸道動力性改變，不能立即除外本病，應給予禁食，并嚴密隨訪。,治療,60年代對NEC的治療是早期手術；70年代則認識到早期診斷，經(jīng)過保守治療，許多病例不需要外科處理。 所以一經(jīng)懷疑為NEC，應立即停止進食，嚴格按內(nèi)科非手術療法進行治療和觀察,內(nèi)科保守治療,禁食、胃腸減壓 一旦懷疑本病即禁食 輕者5～7天，一般8～12天 食欲恢復、腹脹消失、腸鳴音正常、X 線和大便隱血轉陰后3天可試喂養(yǎng)從水開始，由少

18、漸增加，再喂低滲透壓的配方奶，酌情選用短肽型配方粉如恢復飲食后癥狀又惡化，應再禁食,抗感染治療廣譜的抗生素懷疑為腸道感染引起發(fā)病或血培養(yǎng)陽性者，抗生素的選用應根據(jù)感染的細菌而定,補充水、電解質(zhì)保持水、電解質(zhì)平衡非常重要營養(yǎng)支持小兒禁食期較長，要注意營養(yǎng)補充；以熱能每日335kJ/kg（80kcal/kg）進行全靜脈營養(yǎng),密切的臨床觀察，經(jīng)常體檢每6～8小時腹部攝片以了解腸道病變的進展情況復查血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)

19、，血氣分析,手術指征,絕對指征是腸穿孔，由X線氣腹或腹腔穿刺診斷。相對指征是嚴重的酸中毒或血小板減少、休克、少尿、腹塊。手術最佳時機是腸壁全層壞死尚未發(fā)生穿孔之前,NEC的“預防”？,NEC90%發(fā)生在早產(chǎn)兒95%的NEC發(fā)生在喂養(yǎng)以后，且喂養(yǎng)量增加時；人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比混合喂養(yǎng)高3倍,,NEC的“預防”？,喂養(yǎng)耐受與NEC：對喂養(yǎng)耐受的早產(chǎn)兒推薦加奶速度為15-35ml/kg/dMcGuire w等系統(tǒng)回

20、顧和Meta分析3項隨機對照研究（N=396）加奶速度：15-20ml/kg/d & 30-35ml/kg/dNEC的發(fā)生無明顯差異結論：對喂養(yǎng)耐受良好的早產(chǎn)兒早期快速喂養(yǎng)并不增加NEC發(fā)生的風險,NEC的“預防”？,喂養(yǎng)耐受與NEC：國外一項研究：隨機對照研究496例極低兒不包括SGA和超低兒緩慢加奶15-20ml/kg、快速加奶30-35ml/kg研究：NEC的發(fā)生率、死亡率、回到出生體重的時間、完全

21、腸內(nèi)營養(yǎng)時間結論： 1）不能證明緩慢喂養(yǎng)組VLBW1能減少NEC的發(fā)生 2）需要進一步研究每天增加的奶量多少是合適極低兒，需評定是否有NEC的高危因素存在,NEC的“預防”？,間斷或持續(xù)性喂養(yǎng)：Mcguire等研究不同頻率喂養(yǎng)措施在喂養(yǎng)不耐受系統(tǒng)評價回復出生體重及完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間在持續(xù)性喂養(yǎng)更短暫NEC的發(fā)生率無差異間斷或持續(xù)泵注目前沒有太多的證據(jù)證明有改善喂養(yǎng)不耐受，尚需進一步臨床觀察、驗證,NEC的“預

22、防”？,腸內(nèi)營養(yǎng)管理： 目前對于早產(chǎn)兒特別是<1500g尚無標準的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，推薦Cincinnati兒童醫(yī)院的腸內(nèi)營養(yǎng)方案：出生48小時內(nèi)開始喂養(yǎng)（排除缺氧、低灌注）首選母乳；早產(chǎn)兒配方奶出生3d可采用非營養(yǎng)性喂養(yǎng)（15ml/kg/d）加奶速度10ml/kg q12h完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的目標時間2-3周對于喂養(yǎng)不耐受的可考慮選用短肽型低滲透壓的配方粉開奶,,新生兒腸旋轉不良并腸扭轉、NEC均為

23、新生兒的急腹癥，病情進展迅猛，兇險，需高度警惕。然而，新生兒很難發(fā)現(xiàn)腹痛,多以嘔吐為首要癥狀 嘔吐物的性狀提示梗阻的部位腹膜炎表現(xiàn)不典型先天畸形多見合并畸形多見易漏診陽性體征；他覺、包裹、不仔細一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)科原因難以解釋的貧血、腹脹、全身情況惡化，需高度注意出現(xiàn)外科疾患,早期診斷合理、安全轉運注重防治，早期治療 可提高治愈率 降低死亡率 明顯改善預后,64,陳蘭萍 外科主任、臨床營養(yǎng)