2016.5.4執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī) （診斷學基礎(chǔ)）

1、診斷學基礎(chǔ),,二、全身狀態(tài)檢查（一）體溫1.口腔溫度正常值為：36.3℃～37.2℃。2.肛門溫度：36.5℃～37.7℃。3.腋下溫度：36℃～37℃。（二）脈搏1.脈率（1）正常值：成人60～100次／分鐘。（2）臨床意義2.節(jié)律（1）房顫和早搏時，脈律不整齊。（2）房顫時，脈搏節(jié)律完全無規(guī)律，同時有脈搏強弱不一致、脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。,,（三）血壓1.脈壓增大和減?。?）脈壓>60mmHg稱

2、為脈壓增大——主閉、動脈導管未閉、高熱、甲亢、嚴重貧血、老年主動脈硬化。（2）脈壓<20mmHg稱為脈壓減小——主狹、心力衰竭、低血壓休克、心包積液。（四）發(fā)育判定（五）營養(yǎng)狀態(tài)檢查1.判定方法臨床上常用良好、中等、不良等級來概括。2.常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)（1）營養(yǎng)不良：體重減輕到低于標準體重的90％時稱為消瘦。（2) 肥胖：超過標準體重20％以上者為肥胖。,,（六）面容與表情1.甲亢面容---眼球突出，目光閃爍--

3、甲亢2.黏液性水腫面容---瞼厚面寬，顏面浮腫---甲減3.二尖瓣面容--雙頰紫紅---風心病二狹4.傷寒面容---表情淡漠，無欲狀態(tài)---傷寒5.苦笑面容--牙關(guān)緊閉，面肌痙攣——破傷風6.滿月面容--面圓如滿月，伴痤瘡--庫欣綜合征7.肢端肥大癥面容--頭顱增大，耳鼻增大，臉面變長--肢端肥大癥,,（七）體位1.自動體位2.被動體位3.強迫體位（1）仰臥位---急性腹膜炎（2）俯臥位---脊柱疾病（3）側(cè)臥位

4、---一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液（4）坐位（端坐呼吸）----心肺功能不全（5）輾轉(zhuǎn)體位---膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛（6）角弓反張位---破傷風及小兒腦膜炎（八）步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)（劃圈樣）----急性腦血管疾病后遺癥2.剪刀步態(tài)---雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓3.小腦性步態(tài)（醉漢樣）---多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病4.慌張步態(tài)---震顫麻痹（帕金森）5.蹣跚步態(tài)（鴨步）--佝僂病、大骨節(jié)病、進行

5、性肌營養(yǎng)不良、先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位,,三、皮膚檢查（一）皮膚彈性1.減弱：長期消耗性疾病或嚴重脫水。2.增加：發(fā)熱。（二）顏色紅1.發(fā)熱性疾病。2.阿托品中毒－潮紅。一氧化碳中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。3.皮膚持久性發(fā)紅——庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。紺還原血紅蛋白增多——缺氧性疾?。ㄏ刃牟。┥孛撌О遵帮L、黏膜白斑、白化癥,,（三）濕度與出汗 盜汗：肺結(jié)核；冷汗：休克與虛脫（四）皮疹

6、 斑疹--局部皮膚發(fā)紅，不高出皮膚 斑丘疹--直徑小于1cm，隆起皮面 玫瑰疹--鮮紅色的圓形斑疹，壓之退色，松開時復現(xiàn)--傷寒或副傷寒 蕁麻疹（風團塊）,,四、淋巴結(jié)檢查（一）淺表淋巴結(jié)分布檢查表淺淋巴結(jié)順序——耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位。（二）淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度，表面是否光滑，有無紅腫、

7、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。（三）局部和全身淋巴結(jié)腫大1.局限性淋巴結(jié)腫大（1）轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大（左腹右胸頸鼻腋乳）（2）左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）。（3）右鎖骨上窩——胸腔臟器癌（肺癌、食管癌等）。（4）頸部——鼻咽癌。（5）腋下——乳腺癌。2.全身淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,五、頭部檢查（一）眼部檢查1.瞳孔（1

8、）瞳孔大小 1）縮?。?mm）見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。（2）瞳孔大小不等：雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒。（3）對光反射：瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。2.眼球（1）眼球突出雙側(cè)：甲亢。（2）眼球凹陷 1）雙側(cè)：重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而且雙側(cè)眼球后退。 2）單側(cè)：Horner綜合征和

9、眶尖骨折。,,（二）鼻部檢查 蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡.（三）咽部及扁桃體 扁桃體腫大分為三度：（1）I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；（2）Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間；（3）Ⅲ度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線。,,,六、頸部檢查（一）頸部的血管1.頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。2.頸動脈搏動（安靜狀態(tài)下明顯搏動）——發(fā)熱、甲亢、高血壓、主閉或嚴重貧血。

10、（二）甲狀腺甲狀腺腫大分為三度：（1）Ⅰ度：不能看出但能觸及。（2）Ⅱ度：既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。（3）Ⅲ度：腫大超出胸鎖乳突肌外緣。（三）氣管1.將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大；2.將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘連。,,七、胸壁及胸廓檢查（一）胸壁1.胸壁靜脈（1）上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；（2）下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向

11、自下向上。2.胸壁壓痛：有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。（二）乳房：觸診 急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。 乳癌：腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。,,八、肺和胸膜檢查（一）觸診：1.語顫增強常見于（1）肺實變（2）壓迫性肺不張（3）較淺而大的肺空洞2.語顫減弱或消失主要見于（1）肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫、肺大泡及支氣管哮喘發(fā)作。

12、（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管分泌物增多。（3）胸壁距肺組織距離加大，如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚等。（4）體質(zhì)衰弱者因發(fā)音較弱而語顫減弱。胸腔積液、氣胸顯著者，語顫可消失。,,（二）叩診1.2.肺下界移動度： 6-8cm肺下界移動度減小——阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、 肺炎及各種原因所致的腹壓增高。,（三）聽診1.正常呼吸音（1）支氣管呼

13、吸音——音強、調(diào)高，吸氣時弱而短，呼氣時強而長。因為吸氣為主動運動，聲門較寬吸氣較快；呼氣為被動運動，聲門較窄呼氣較慢。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽到支氣管呼吸音。（2）肺泡呼吸音——吸氣音較呼氣音強、音調(diào)更高、時相更長。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。（3）支氣管肺泡呼吸音亦稱混合呼吸音，這種呼吸音是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音

14、。吸氣音=呼氣音。正常人在胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到。,,2.病理性呼吸音（1）肺泡呼吸音1）斷續(xù)性呼吸音：見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等。2）粗糙性呼吸音：見于支氣管炎、肺炎早期等。（2）鑼音1）干鑼音①概述：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的震動所致。引起管腔狹窄的原因有支氣管粘膜水腫、滲出或增厚，支氣管平滑肌痙攣，管腔內(nèi)腫瘤侵入、

15、異物或分泌物部分阻塞，腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫等。②干鑼音的特點為：A. 呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄。B. 性質(zhì)多變且部位變換不定，多為粘稠分泌物移動所致。C. 音調(diào)較高，每個音響持續(xù)時間較長。D. 幾種不同性質(zhì)的干鑼音可同時存在。E. 有時距胸壁一定距離也可聽到。,,③鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時發(fā)生的震動和移動產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時的鼾聲的干鑼音。④哨笛音：為氣流通過狹

16、窄或痙攣的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)干鑼音。2）濕鑼音(水泡音)①概述：是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體(滲出液、粘液、血液、漏出液、分泌液)，在呼吸時，氣流通過液體形成水泡并立即破裂所產(chǎn)生的聲音，也稱水泡音。②濕鑼音的特點是A. 吸氣終末時多而清楚。B.常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。C.部位較恒定，性質(zhì)不易改變。D.大、中、小水泡音可同時存在。E.咳嗽后可增多、減少或消失，因咳嗽可使液體移動所致。,,③依支氣管口徑

17、大小不同所產(chǎn)生的濕鑼音可分為粗、中、細濕四音3種。A.粗濕鑼音(大水泡音)產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)，可見于肺結(jié)核空洞、肺水腫、昏迷或頻死的病人，也見于支氣管擴張癥?；杳曰驗l死的病人，因無力將氣管內(nèi)的分泌物咳出，呼吸時可出現(xiàn)大水泡音，稱為痰鳴音，不用聽診器即可聽到。B.中濕鑼音(中水泡音)產(chǎn)生于中等支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。可見于支氣管肺炎、支氣管炎、肺梗死、肺結(jié)核。C.細濕鑼音(小水泡音)發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣終末

18、出現(xiàn)。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。,,④根據(jù)音響程度分為有響性和無響性濕鑼音。⑤捻發(fā)音 —— 一種極細而均勻一致的高調(diào)音響，僅在吸氣末聽到3.聽覺語音正常時，胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強且清楚。右胸上部較左胸上部強，其他部位則較弱且字音含棚，肺底最弱。,,4.胸膜摩擦音（1）概述（2）胸膜摩擦音見于： 1）胸膜炎癥 2）胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤； 3）肺部病變累及胸膜，

19、如肺炎、肺梗死等； 4）胸膜高度干燥，如嚴重脫水等； 5）其他，如尿毒癥等。,,（五）常見呼吸系統(tǒng)病變體征1.肺實變（1）概述：肺實變是一綜合病征，主要由炎癥(如肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫)引起，也可見于肺梗死、肺腫瘤等。（2）診斷：1）視診：兩側(cè)胸廓對稱，呼吸動度可呈局限性減弱或消失。2）觸診：氣管居中，觸覺語顫增強。3）叩診：呈濁音，高度大塊脯實變可呈實音。4）聽診：肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支

20、氣管呼吸音、有響性濕鑼音、聽覺語音增強及支氣管語音、胸語音或胸耳語音。2.肺不張,,3.阻塞性肺氣腫（1）概述：末梢支氣管遠端氣腔的增大并伴有肺泡壁破壞，稱為肺氣腫。多由慢性支氣管炎和支氣管哮喘等發(fā)展而來，常有支氣管不完全阻塞。（2）診斷：1）視診：胸廓呈桶狀，呼吸動度減弱。2）觸診：氣管居中，觸覺語顫減弱。3）叩診：雙肺部呈高清音，心臟濁音界縮小或叩不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減小。4）聽診：呼吸音普遍減弱

21、，呼氣延長，并發(fā)感染時可有鑼音，聽覺語音減弱，心音遙遠。4.肺空洞5.支氣管哮喘,,6.氣胸（1）概述：胸膜腔內(nèi)有氣體存在時，稱為氣胸。氣胸的主要原因是肺結(jié)核、肺氣腫時臟層胸膜破裂所致，也可見于胸部外傷、胸腔穿刺及針灸事故等。少量胸腔積氣可無明顯體征或僅有呼吸音減弱。積氣量多時出現(xiàn)明顯氣胸的體征。（2）診斷：1）視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失。2）觸診：氣管被推向健側(cè)，觸覺語顫減弱或消失。3）叩診：患

22、側(cè)為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時肝界下移，左側(cè)氣胸時心濁音界叩不出。4）聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失。7.胸腔積液8.胸膜增厚及粘連,,九、心臟、血管檢查（一）心臟視診1.心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或慢性風濕性心臟病伴右心室增大者，有時也可見于伴大量滲液的兒童期心包炎。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。2.心尖搏動心尖搏動一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動范圍的直徑

23、約2.0-2.5cm。（1）心尖博動的位置改變心臟收縮時，心尖搏動應向外凸起，如心臟收縮時，心尖搏動反而內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動。負性心尖搏動見于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時，亦可見于右心室顯著肥大者。,,3.震顫震顫是用手觸及的一種微細的震動感，其感覺類似于貓喘時在貓的頸部或前胸部所觸及的震動感，故又稱為“貓喘”。震顫為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。4.心包摩擦感通常在肋骨左緣第4肋間最易觸及，以收縮期明顯；坐

24、位稍前傾或深呼氣末更易觸及。如心包腔內(nèi)有較多滲出液時，則心包摩擦感消失。5.心臟濁音界的改變（1）左心室增大：心臟濁音界向左下擴大，心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動脈型心臟，但亦可見于高血壓性心臟病。（2）左心房與肺動脈擴大：心臟濁音區(qū)外形呈梨形。（二）心臟聽診1.二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。2.主動脈辯區(qū)：有兩個聽診區(qū)。位于肋骨右緣第2肋間者為主動脈瓣區(qū)，位于胸骨左緣

25、第3、4肋間者為主動脈瓣第二聽診區(qū)。3.肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。4.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。心臟各瓣膜的聽診順序——二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。,,（三）心率數(shù)心率時，以第一心音為準。正常成人心率為60-100次／min，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下小兒常在100次／min以上。①成人竇性心律的頻率超過100次／min(一般不超過160次／min)或嬰幼兒超過

26、150次／min者，稱為竇性心動過速；②成人竇性心律的頻率低于60次／min(一般不低于40次／min)者，稱為竇性心動過緩；③心率超過160次／min者常為陣發(fā)性心動過速；④低于40次／min者應疑為完全房室傳導阻滯的可能。,,（四）心律1.竇性心律不齊2.過早搏動 簡稱早搏=期前收縮。第一心音明顯增強、第二心音大多減弱。根據(jù)異位起搏點的部位，可將早搏分為室性、房性和房室交界性3種。在一段時間內(nèi)，如每個正常心搏后都有一個過

27、早搏動，稱為二聯(lián)律；若每兩個正常心搏后有一個過早搏動或每個正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個過早搏動，稱為三聯(lián)律。3.心房顫動 臨床聽診特點有，①心律完全不規(guī)則②第一心音強弱不等且無規(guī)律③脈搏短絀,,(五)心音1.正常心音：正常心音有4個。通常聽到的是第一和第二心音，在兒童和育少年中有時可聽到第三心音，一般聽不到第四心音。(1)第一心音，標志心室收縮期的開始。以心尖部最強，音調(diào)較第二心音低，持續(xù)時間較第二心音長。(2)第二心音：

28、標志心室舒張期的開始。以心底部最強。(3)第三心音：在部分正常兒童及青少年中，可聽到第三心音。40歲以上的人，如聽到第三心音，多屬病理現(xiàn)象，常提示心功能不全。(4)第四心音，如能聽到則為病理性第四心音。,,,,2.第一心音改變3.心音性質(zhì)改變4.心音分裂：(1)第一心音分裂： 由左、右房室瓣關(guān)閉明顯不同步所致。 常見于右束支傳導阻滯、始于左室的異位心律等。(2)第二心音分裂，由主、肺動脈辯關(guān)閉明顯不同步所致。,,

29、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義:生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延長，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）,,固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個成分時距

30、比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導致Ｓ２分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。,,反常分裂：指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，,,奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當心率

31、快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律. 開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其聽診特點為:音調(diào)高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.,,二尖瓣拍擊音：表示左房室瓣上具有一定彈性，可作為左房室瓣交界分離術(shù)適應癥的參考條件之一。奔馬律：心衰 胸骨左緣三四肋間聽

32、到響亮粗糙的收縮期雜音——室間膈缺損。,,,,異常脈搏:水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關(guān)閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴重貧血,動脈導管未閉等; 交替脈: 節(jié)律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關(guān)閉不全等.重搏脈: 正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病奇脈: 吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱

33、為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.,,肝-頸靜脈反流征: 患者半臥位,平靜呼吸時,用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝-頸靜脈征陽性,亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一. 毛細血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象,稱為毛細血管搏動征.見于主動

34、脈瓣關(guān)閉不全.,,十、腹部檢查（一）觸診1.腹壁緊張度：全腹緊張度增加（1）急性彌漫性腹膜炎——板狀強直。（2）結(jié)核性腹膜炎——面團感或揉面感。2.壓痛及反跳痛（1）腹壁緊張、壓痛、反跳痛——腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。（2）固定的壓痛點：1）闌尾點，又稱麥氏點，位于右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處；2）膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。,,3.腹內(nèi)器官（1）脾臟觸診臨床上常將脾腫大分為三度：1）

35、輕度：脾臟在肋下不超過3cm。2）中度：超過3cm但在臍水平線以上。3）高度：超過臍水平線或前正中線。（2）叩診——腹水的檢查（重要）當腹腔內(nèi)有較多游離液體（在1000ml以上）時，因體位不同而出現(xiàn)腹部叩診濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。,,（二）腹部常見疾病的體征1.肝硬化：黃疸、蜘蛛痣、肝掌，肝臟輕度腫大/縮小，質(zhì)硬，無壓痛，脾大、脾亢，蛙腹狀，移動性濁音陽性，液波震顫，食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔核。2.幽門梗阻

36、：反復嘔吐大量發(fā)酵的隔日食物；主要體征：空腹時上腹部飽滿有胃型、蠕動波及逆蠕動波，并出現(xiàn)振水音。3.急性腹膜炎腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛及反跳痛。胃腸穿孔時，叩診肝濁音區(qū)縮小或消失，聽診腸鳴音減弱或消失。4.急性闌尾炎：右下腹部麥氏點有顯著而固定的壓痛及反跳痛—診斷闌尾炎的重要依據(jù)——闌尾炎。5.急性膽囊炎：右肋下膽囊區(qū)有腹壁緊張、壓痛及反跳痛，墨菲征陽性。6.腸梗阻：痛、吐、脹、閉（1）腹部膨脹，腹壁緊張，有壓痛。（2）絞

37、窄性腸梗阻有反跳痛；（3）機械性腸梗阻時，可見腸型及蠕動波，聽診腸鳴音亢進，呈金屬性音調(diào)；（4）麻痹性腸梗阻時視診無腸型，聽診腸鳴音減弱或消失。,,（三）肛門和直腸檢查1.觸診：直腸指診臨床意義：（1）有劇烈觸痛——肛裂與感染。（2）觸痛并有波動感——肛門、直腸周圍膿腫。（3）柔軟光滑而有彈性包塊——直腸息肉。（4）質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的包塊——直腸癌。（5）指套帶有黏液、膿液或血液——炎癥并有組織破壞。（四）脊柱與

38、四肢檢查1.脊柱檢查（1）脊柱彎曲度（2）脊柱活動度（3）脊柱壓痛與叩擊痛,,（五）四肢與關(guān)節(jié)檢查1.形態(tài)異常（1）匙狀甲：缺鐵性貧血（2）杵狀指（趾）常見于： 1）呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。 2）某些心血管疾?。喝绨l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。2.浮髕試驗陽性：膝關(guān)節(jié)腔大量積液。3.壓下時如同觸及絨墊的柔軟感：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)積液。,,（五）四肢

39、與關(guān)節(jié)檢查1.形態(tài)異常（1）匙狀甲：缺鐵性貧血（2）杵狀指（趾）常見于： 1）呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。 2）某些心血管疾?。喝绨l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。2.浮髕試驗陽性：膝關(guān)節(jié)腔大量積液。3.壓下時如同觸及絨墊的柔軟感：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)積液。,,十一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）中樞型和周圍型面神經(jīng)麻痹鑒別點 十二、運動功能檢查一

40、、震顫靜止性震顫——帕金森病。動作性震顫——小腦病變。撲翼樣震顫——肝性腦病。二、舞蹈癥——兒童腦風濕病變。三、手足搐搦——低鈣血癥和堿中毒。,第四單元實驗室診斷考綱要求：1.血液的一般檢查2.血栓與止血檢查3.骨髓檢查4.肝臟病實驗室檢查5.腎功能檢查6.常用生化檢查7.酶學檢查8.免疫學檢查9.尿液檢查10.糞便檢查11.痰液檢查12.漿膜腔穿刺液檢查13.腦脊液檢查,,復習要點：一、血液的一

41、般檢查（一）血紅蛋白測定和紅細胞計數(shù)1.參考值（1）血紅蛋白男：120～160g／L；女：110～150g／L；新生兒：100～190g／L。（2）紅細胞計數(shù)男：（4.0～5.5）×1012／L；女：（3.5～5.0）×1012／L；新生兒：（6.0～7.0）×1012／L。,,2.臨床意義（1）紅細胞和血紅蛋白減少單位容積循環(huán)血液中紅細胞數(shù)、血紅蛋白量低于參考值低限，稱為貧血。,（2）紅細胞

42、和血紅蛋白增多1）相對性紅細胞增多：是因血漿容量減少，使紅細胞容量相對增加，血液濃縮所致。見于大量出汗、連續(xù)嘔吐、反復腹瀉、大面積燒傷等。2）絕對性紅細胞增多可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。①繼發(fā)性：A.生理性：新生兒、高山居民、登山運動員和重體力勞動者。B.病理性：阻塞性肺氣腫、肺心病、發(fā)紺型先心病。②原發(fā)性：真性紅細胞增多癥。,,（二）白細胞計數(shù)及白細胞分類計數(shù)1.參考值（1）白細胞總數(shù)成人：（4～10）×10

43、9／L；兒童：（5～12）×109／L；新生兒：（15～20）×109／L。（2）分類計數(shù)1）中性桿狀核：0.O1～0.05；2）中性分葉核：0.50～0.70；3）嗜酸性粒細胞：0.005～0.05；4）嗜堿性粒細胞：0～0.O1；5）淋巴細胞：0.20～0.40；6）單核細胞：0.03～0.08。,,2.臨床意義（1） 中性粒細胞增多或減少的常見原因,3.中性粒細胞的核象變化中性粒細胞的核象是指

44、粒細胞的分葉狀況，反映粒細胞的成熟程度。（1）核左移：周圍血中桿狀核增多，并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細胞，稱為核左移。常見于各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。（2）核右移：正常人血中的中性粒細胞以3葉者為主，若中性粒細胞分葉過多，大部分為4～5葉或更多，則稱為核右移。核右移常伴白細胞總數(shù)減少，為骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)所致。常見于巨幼細胞貧血、惡性貧血，若在疾病進行期突然發(fā)現(xiàn)核右移，表示預

45、后不良。（3）中性粒細胞的中毒性改變：大小不均、中毒顆粒、空泡變性、核變性等可單獨或同時出現(xiàn)。常見于各種嚴重感染、中毒、惡性腫瘤及大面積燒傷等。,,4.嗜酸性粒細胞 （1）嗜酸性粒細胞增多見于：過敏+寄生蟲+血液病。（2）嗜酸性粒細胞減少見于傷寒、副傷寒、應激狀態(tài)。（3）嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞增多可見于慢性粒細胞白血病等。5.淋巴細胞（1）淋巴細胞增多見于： 1）感染性疾病：主要為病毒感染，也見于某些桿菌感染，如結(jié)

46、核病、百日咳、布魯菌病。 2）某些血液病。 3）急性傳染病的恢復期。（2）淋巴細胞減少主要見于應用糖皮質(zhì)激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病等。,,6.單核細胞 （1）單核細胞增多見于：1）生理性：嬰幼兒。2）某些感染：如感染性心內(nèi)膜炎、活動性結(jié)核病、瘧疾及急性感染的恢復期。3）某些血液病：如單核細胞白血病。,,（三）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.參考值成人：0.005～0.015（0.5%～1.5%），絕對值（2

47、4～84）×109／L；新生兒：0.03。0.06（3%～6%）。2.臨床意義（1）反映骨髓造血功能狀態(tài) 1）網(wǎng)織紅細胞增多表示骨髓紅細胞系增生旺盛。溶血性貧血、急性失血性貧血時網(wǎng)織紅細胞顯著增多；2）網(wǎng)織紅細胞減少表示骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血（如白血?。＃?）貧血療效觀察 貧血病人，給予有關(guān)抗貧血藥物后，網(wǎng)織紅細胞增高說明治療有效；反之，說明治療無效。,,（四）紅細胞沉降率測定1.參

48、考值年男性：0～15mm／h；成年女性：0～20mm／h2.臨床意義（1）生理性增快婦女月經(jīng)期、妊娠、老年人。（2）病理性增快 1）各種炎癥：如細菌性急性炎癥、風濕熱和結(jié)核病活動期。2）損傷及壞死、心肌梗死等。3）惡性腫瘤。4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等。5）貧血。,,二、血栓與止血檢查（一）出血時間（BT）測定 出血時間延長見于：（1）血小板顯著

49、減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。（2）血小板功能不良（3）毛細血管壁異常（4）某些凝血因子嚴重缺乏（二）血小板計數(shù)（PC或plt）1.參考值（100～300）×109／L。2.臨床意義：血小板數(shù)低于100×109／L為血小板減少，見于再障、急性白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進等。血小板數(shù)高于400×109／L為血小板增多。,,（四）凝血時間（CT）測定1.參考值 試管法：

50、4～12分鐘。2.臨床意義 （1）凝血時間延長見于血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子嚴重減少（重癥A、B型血友病，遺傳性因子Ⅺ缺乏癥），凝血酶原嚴重減少（先天性凝血酶原缺乏癥），纖維蛋白原嚴重減少（先天性纖維蛋白原缺乏癥），DIC后期繼發(fā)纖溶亢進時。（2）凝血時間縮短見于血液呈高凝狀態(tài)時，如DIC早期、腦血栓形成或心肌梗死。,,三、骨髓檢查（一）骨髓細胞學檢查的臨床意義：1.診斷造血系統(tǒng)疾病 最有價值。2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病 骨髓細胞學

51、檢查對某些感染如瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒，某些骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）等。3.鑒別診斷的應用,,四、肝臟病常用的實驗室檢查（一）蛋白質(zhì)代謝檢查1.血清總蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值測定（1）參考值：1）血清總蛋白：60～80g／L。2）白蛋白：40～55g／L。3）球蛋白：20～30g/L。4）A／G比值：1.5：1～2.5：1。（2）臨床意義1）肝臟疾病肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出現(xiàn)白蛋白減少、球蛋白增

52、加、A／G比值減低。A／G比值倒置（A／G<1）見于肝功能嚴重損害。2）肝外因素 ①低蛋白血癥②高蛋白血癥：是指血清總蛋白高于80g／L或球蛋白高于35g／L，亦稱高球蛋白血癥。主要因球蛋白增加引起，尤其是γ球蛋白增高為主，見于肝硬化、惡性淋巴瘤、慢性炎癥、自身免疫性疾病、漿細胞病等。,,2.血清蛋白電泳（1）臨床意義1）肝臟疾病血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白減少，γ球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征。慢性肝

53、炎、肝硬化表現(xiàn)更明顯。2）其他疾病 ①腎病綜合征、糖尿病腎病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白及γ球蛋白降低；②漿細胞?。ㄈ缍喟l(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等），白蛋白輕度降低，γ球蛋白明顯升高。3.血氨測定（1）血氨升高見于：①嚴重肝臟損害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血氨升高是診斷肝性腦病的依據(jù)之一。②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒癥等。,,（二）膽紅素代謝檢查健康人及三種黃疸實驗室檢查