導管溶栓在下肢缺血中的應用

1、2024/3/25,1,導管溶栓在下肢缺血中的應用,谷涌泉首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科首都醫(yī)科大學血管外科研究所,一、概論,,2024/3/25,3,下肢缺血血流重建的方法,取栓手術：創(chuàng)傷、出血、內(nèi)膜損傷旁路手術：（慢性真性閉塞）創(chuàng)傷大破壞側枝流入、流出道血管要求條件高腔內(nèi)治療：微創(chuàng)、保留側枝PTA /PTAS：導管溶栓：栓塞、血栓形成---明顯優(yōu)勢,2024/3/25,4,導管接觸溶栓（CDT）Catheter-D

2、irected Thrombolysis,將溶栓導管直接插入到血栓內(nèi)的接觸式溶栓方法腔內(nèi)微創(chuàng)治療,2024/3/25,5,CDT的優(yōu)點,微創(chuàng)局麻經(jīng)皮穿刺完成；避免取栓切口；局部溶栓、效果明顯且出血風險小明顯減少手術出血與取栓、PTA+支架等合用可提高療效,2024/3/25,6,腔內(nèi)微創(chuàng)，減少損傷血管內(nèi)皮,減少內(nèi)膜增生和血栓形成的機會 漸進性血管再通,減少缺血再灌注損傷與PTA/stent等合并使用可簡化手術，提高療效

3、,CDT的優(yōu)點,2024/3/25,7,CDT適應癥,溶栓再通可能性大或傳統(tǒng)手術風險高的患者急性動脈栓塞急性、亞急性動脈血栓形成慢性缺血近期加重疑有動脈血栓形成，尤其慢性狹窄、閉塞性病變,2024/3/25,8,不適合CDT的情況,嚴重肢體缺血需在短時間內(nèi)重建血運者輕中度缺血且癥狀已耐受（間歇性跛行）？能耐受且易于通過取栓治療的急性動脈栓塞旁路血管急性血栓形成？,上述情況行溶栓治療成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，或者傳統(tǒng)手術治療的

4、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率都比較滿意，因此并不適合選擇溶栓治療！,2024/3/25,9,近期大面積腦?；顒有猿鲅w質(zhì)近期的胃腸道出血3個月內(nèi)的神經(jīng)外科手術及顱腦外傷 （顱內(nèi)、脊髓）不能控制的高血壓,CDT 禁忌癥,2024/3/25,10,術前疑有血栓的證據(jù),病史: 突然發(fā)病或慢性病程近期突然加重DSA: “杯口征”,“鼠尾征”超聲：低回聲或中低回聲年輕男性患者---易栓癥？,2024/3/25,11,術中判別血栓的征象,導

5、絲較很容易通過閉塞病變段球囊擴張時 “看不到明顯切跡”球囊擴張后動脈“明顯彈性回縮”---仍閉塞殘留腔內(nèi)“充盈缺損”術中出現(xiàn)遠端栓塞跡象,2024/3/25,12,,血栓跡象,,,2024/3/25,13,血栓跡象,二、CDT的實際用途,,1、用于急性動脈的血栓形成,,2024/3/25,16,例1，女， 76，風心病房顫，糖尿病， 突發(fā)左下肢疼、涼、無脈，心功能III級,左腘動脈栓塞,2024/3/25,17,,導管溶栓治

6、療,2024/3/25,18,脛前動脈恢復,2024/3/25,19,Case 2 動脈血栓形成,男，40歲，無誘因下肢間跛20天，不吸煙，入院查有“易栓癥”,左股淺動脈、小腿動脈閉塞,2024/3/25,20,左股淺動脈閉塞，小腿動脈近端閉塞,2024/3/25,21,術中導絲導管很容易通過閉塞段,導管溶栓,2024/3/25,22,,血管完全再通，第三趾端小潰瘍— 2 周自行愈合,2、用于支架術后的血栓形成,,2024/

7、3/25,24,例1，女，84，下肢間歇跛行， 加重 1 月,2024/3/25,25,支架術后 3 天血栓形成,,,2024/3/25,26,,2024/3/25,27,2天后全部開通,2024/3/25,28,例2, 72歲，男性，下肢慢性缺血,,2024/3/25,29,患者術后1年隨訪支架通暢,3、慢性動脈硬化基礎上血栓形成,,2024/3/25,31,,,,例，男, 44歲，間跛1年，加重1周，無AF，DM,2024

8、/3/25,32,,4、聯(lián)合其他治療方法，提高成功率和療效,,2024/3/25,34,例1，男,58，間跛半年，加重1周,2024/3/25,35,2024/3/25,36,例2，支架內(nèi)在內(nèi)膜增生基礎上出現(xiàn)的血栓,先導管溶栓，再行斑塊切除；,,2024/3/25,37,2024/3/25,38,2024/3/25,39,2024/3/25,40,,CDT 的時機,越早越好 急性：1周以內(nèi) 慢性：術中發(fā)現(xiàn)或懷疑有血栓跡

9、 象立即開始,2024/3/25,41,CDT治療為漸進性血管開通，起效緩，治療用時長，適合于進展相對緩慢的亞急性甚至慢性病變。對進展迅速的急性嚴重肢體缺血不適合?；颊呒毙灾囟热毖?，但一般情況差，不得不用CDT時，可先導管抽吸取栓，或PTA暫時開通部分血流，再留置溶栓管，同時密切觀察缺血情況下肢完全血栓，沒有小腿動脈流出道時，慎用。,CDT注意事項（1）,2024/3/25,42,溶栓治療注意事項（2）,慎用于旁路人造血管移植物閉

10、塞大量血栓難于完全溶開人造血管沒有側枝血管遠端吻合口常有狹窄或閉塞---難于開通易發(fā)生近、遠端動脈栓塞---缺血加重,2024/3/25,43,例1，男，76，股腘旁路術后 4 年，間跛半年，突發(fā)下肢涼、痛 1 周,2024/3/25,44,股深動脈栓塞—中轉手術取栓,2024/3/25,45,例2，男，70，股腘旁路術后1年,2024/3/25,46,溶栓治療中血栓脫落堵塞股深動脈，缺血加重,2024/3/25,47,CDT的

11、方法,動脈內(nèi)置管: 端側孔導管：適于肢體遠端殘余血栓，“垃圾腳” 專用多孔灌注導管 Unifuse （AngioDynamics) 適于動脈主干長段血栓,2024/3/25,48,2024/3/25,48,Unifuse 溶栓導管,閉塞導絲設計，確保全部藥物從側縫噴射而出閉塞導絲在導管內(nèi)，能夠防止導管打折專利激光切縫技術，灌注均勻灌注段金屬標記，便于精確定位導管外徑4/5F，操作長度90

12、/135cm，溶栓段最長達5-50cm,2024/3/25,49,指征選擇恰當,遠端有良好流出道選擇適當?shù)娜芩▽Ч?需將溶栓導管直接插入動脈閉塞段 溶栓導管應略長于閉塞段 溶栓導管口徑相對于動脈管徑越小越好,CDT溶栓的方法,2024/3/25,50,CDT溶栓的給藥方法,術中：脈沖噴射給藥,UK： 25萬u， 5min,2024/3/25,51,術后：微量泵連續(xù)灌注給藥UK：25萬U入50ml生理鹽水，勻速泵入，Q6h.

13、 每天 75萬u-100萬u監(jiān)測血漿纖維蛋白原，如<1.5g/L減量，<1.0g/L停藥.,CDT溶栓的給藥方法,2024/3/25,52,CDT溶栓的給藥方法,全程肝素抗凝，動脈鞘管持續(xù)泵入，維持APTT在60-80秒。如閉塞較長、管徑較細，應結合持續(xù)灌注和脈沖噴注.持續(xù)溶栓后24-48小時復查造影，必要時同時對引起閉塞的中重度狹窄病變處給予PTA/PTAS。缺血加重或殘余病灶及時調(diào)整治療方案，必要時中轉手術,20

14、24/3/25,53,導管溶栓治療的并發(fā)癥,出血或血腫血栓脫落---遠端栓塞肢體缺血加重---壞疽穿刺部位感染,2024/3/25,54,CDT治療的結局,完全恢復缺血肢體的血流；將急診手術轉化為擇期手術；仍需外科手術重建血運時, 溶栓治療通?？梢钥s小手術的范圍；慢性閉塞合并有血栓，溶栓可使病變降級，減少支架的用量。,2024/3/25,55,總 結,導管接觸溶栓可作為急性下肢動脈閉塞性病變的首選治療方法，特別是對大多數(shù)合并

15、有心、腦、肺疾病的高齡患者導管接觸溶栓可作為慢性下肢動脈閉塞性病變的輔助治療方法，降低腔內(nèi)治療的難度。,2024/3/25,56,會議通知,由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院和首都醫(yī)科大學血管外科研究主辦的“2019年全國血管疾病學術論壇暨全國周圍血管介入技術學習班”，“第八屆全國糖尿病足學術研討會”將于10月18-21日在北京國家會議中心舉辦，歡迎各位同道參加。 聯(lián)系人：劉夢霞，13681107050,2024/3/25,57,首都醫(yī)科大學宣