室性心動過速的電生理特點與射頻消融治療

1、室性心動過速的電生理特點與射頻消融治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心張奎俊,VT分類,心肌梗死后VT心肌病VT特發(fā)性VTARVD VT其他：LQTs VT， TDP,心梗后VT的機(jī)制,折返性：由壞死疤痕區(qū)內(nèi)的存活心肌參與形成；可能有多個出口；圍繞疤痕區(qū)的折返少見。局灶性？,VT消融治療現(xiàn)狀,心梗后VT、心肌病VT的消融效果較差特發(fā)性VT絕大多數(shù)（>87%~95%

2、）可被RFCA根治ARVD等基本不進(jìn)行RFCA,心梗后VT的射頻消融,近期成功率低（平均59％*1，在血流動力學(xué)耐受性好的患者也只達(dá)54%~66%*2）遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高（即使單形VT亦達(dá)20%~30%*3）*1,Borggrefe M. 1997*2,Stevenson WG. 2000*3, Willems S. 2000,傳統(tǒng)標(biāo)測下VT消融成功的前提,VT可被EPs重復(fù)誘發(fā)發(fā)作時血流動力

3、學(xué)穩(wěn)定持續(xù)時間足夠長非多形性VTVT發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處,存在的主要障礙,心梗后VT及心肌病VT的復(fù)雜性及血流動力學(xué)常不穩(wěn)定現(xiàn)有標(biāo)測技術(shù)的局限性消融手段的制約（RF損傷灶表淺，其余能量不成熟）,目前標(biāo)測定位的主要手段,激動順序標(biāo)測起搏標(biāo)測隱匿性拖帶孤立的舒張中期電位（MDP）伴隱匿性融合的拖帶時起搏后間歇的分析比較伴隱匿性融合的拖帶時刺激信號－QRS間的潛伏期及VT時MDP－QRS間期,經(jīng)CS的心外膜

4、標(biāo)測,優(yōu)點：有助于縮小標(biāo)測范圍，尤其對心外膜下的VT有幫助缺點：可操作性差；精確度低；應(yīng)用范圍小,CARTO,優(yōu)點：直接接觸；準(zhǔn)確性較高；可在心外膜標(biāo)測；也可在竇律下標(biāo)測；縮短X線照射時間。缺點：不適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及非持續(xù)性VT。,心內(nèi)非接觸式標(biāo)測,優(yōu)點：直觀；操作快捷；特別適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或非持續(xù)性VT；準(zhǔn)確性較高；減少X線照射。缺點：不能反映心外膜激動情況；部分技術(shù)待完善。,VT射頻消融手段的改進(jìn),生理鹽水沖洗下RF

5、CA同部位短間隔重復(fù)消融心外膜消融,其他的消融技術(shù),化學(xué)、激光和冷凝: 損傷灶大，但范圍難控制，并發(fā)癥嚴(yán)重。微波和超聲：損傷灶較RF深大，但換能器工藝技術(shù)待完善。,特發(fā)性室性心動過速的射頻消融,,目前為臨床首選治療措施,IVT的分類,特發(fā)性右室流出道室速：1，反復(fù)發(fā)作的單形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。左室特發(fā)性室速（ILVT）也可根據(jù)其對藥物的反應(yīng)而分為維拉帕米敏感性室性心動過速（verapa

6、mil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心動過速（adenosin-sensitive VT）。,IVT類型,,,右室流出道室速（RVOT-VT）,左室特發(fā)性室速（ILVT）,,,IVT類型,右室流出道室速（RVOT-VT） 反復(fù)性單形性室速(RMVT)最多見 少數(shù)為持續(xù)性單形性室速中青年多見，運動或異丙腎易誘發(fā)又稱兒茶酚胺敏感性或運動誘發(fā)性室速發(fā)生機(jī)制多與延遲后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)此型男女均較多見，女性

7、略多,RVOT和RMVT的起源部位,IVT類型,左室特發(fā)性室速（ILVT）多數(shù)起源于左室中后間隔部即左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)處，少數(shù)則起源左前分支區(qū)域左室流出道部位發(fā)生機(jī)制以折返機(jī)制為主中青年男性多見，絕大多數(shù)為持續(xù)性單形室速,IVT的體表心電圖定位,RBBB型VT（ILVT）電軸左偏電軸右偏左室流出道VT左室游離壁VTLBBB形VT（RVOT）電軸右偏或正常電軸左偏,RVOT VT,,RMVT,ILVT,左室流出道室性

8、早搏,IVT的發(fā)生機(jī)制,折返性機(jī)制：主要發(fā)生于LV的左后分支處自律性機(jī)制：見于RV，亦可發(fā)生于LV觸發(fā)活動機(jī)制：多發(fā)生于RVOT，亦可見于LV。,射頻消融前心內(nèi)電生理檢查,IVT的誘發(fā)誘發(fā)特點與VT機(jī)制的關(guān)系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%IVT的室房（VA）傳導(dǎo) 1：1，2：1，文氏，比例不固定的不 完全性VA阻滯，完全性VA

9、分離鑒別診斷室上性心動過速,射頻消融前心內(nèi)電生理檢查,常規(guī)準(zhǔn)備程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分級遞增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激,射頻消融前心內(nèi)電生理檢查,程序刺激方案（續(xù)）右室心尖部S1S2S3 S4刺激右室心尖部S1S1分級遞增刺激右室流出道刺激左室刺激異丙腎上腺素激發(fā)刺激,心內(nèi)標(biāo)測方法,激動順序標(biāo)測法起搏標(biāo)測法竇律下蒲氏電位標(biāo)測法,I,II,V1,HBE,ABL,

10、RV,,,P,P,,I,II,V1,HBE,ABL,RV,V,A,V,P,P,V,V,ILVT激動順序標(biāo)測，大頭電極可記錄到P電位，此處消融成功,,RVOT室速（左），在間隔側(cè)中后部以相同頻率進(jìn)行起搏標(biāo)測（右）,IVT射頻消融,導(dǎo)管的選用ILVT標(biāo)測與消融激動順序標(biāo)測（為主）起搏標(biāo)測RVOT-VT標(biāo)測與消融起搏標(biāo)測（為主）激動標(biāo)測,,,,,IVT射頻消融,消融成功標(biāo)志（消融終點）放電后VT終止或室早消失消融后即刻及30分

11、鐘內(nèi)，反復(fù)重復(fù)原誘發(fā)條件并經(jīng)靜點異丙腎上腺素均不能誘發(fā)VT,IVT射頻消融,頻發(fā)性室性早搏的消融一般處理射頻消融治療的適應(yīng)證射頻消融方法體表心電圖定位心內(nèi)膜標(biāo)測與消融方法,IVT射頻消融,儀器和消融方法溫控法非溫控法成功率及隨訪并發(fā)癥及預(yù)防Ⅲ°A-VB心肌穿孔，心包填塞室顫及其他,IVT射頻消融,影響成功率的因素儀器設(shè)備、方法學(xué)的掌握及操作技巧熟練程度VT起源部位 解剖變異VT誘發(fā)條件及血流動力