江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表

1、1附表附表1江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化一檔[]江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化二檔[]江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表登記日期：年月日個人參保號姓名性別身份證號工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人申請本人參加了現(xiàn)選擇作為自己的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。申請人（簽名）：年月日經(jīng)辦機構（蓋章）：經(jīng)辦人：復核人：經(jīng)辦日期：年月日復核日期：年月日填表說明一、參保人辦理登記手續(xù)時須持社會保障卡或身份

2、證。二、參保人可選擇由江門市社會保險基金管理局統(tǒng)一公布的門診定點機構，詳見《江門市門診定點機構名單》，城鄉(xiāng)一體化一檔的參保人只能選擇公布名單中的當?shù)爻青l(xiāng)一體化一檔門診定點機構。三、參保人選定門診定點機構后，社保年度（每年的1月1日至12月31日）內不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構或在非選定的醫(yī)療機構就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。四、本表一式兩份，由參保人、社會保險管理所（勞動保障事

3、務所）或社會保險經(jīng)辦機構各存一份。3附表附表3江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表申請日期：年月日個人參保號姓名性別身份證號工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人申請本人患有病種（填特定病種編號，具體編號詳見本表反面），現(xiàn)申請按有關規(guī)定享受門診報銷待遇。申請人（簽名）：年月日病人簡要病史：相關檢查：醫(yī)院鑒定意見經(jīng)鑒定，該病人患有（填特定病種名稱）。鑒定醫(yī)生（簽名）：年月日醫(yī)務科（醫(yī)?？疲┮?/p>