工程設計變更申請表 - 3

1、1公路工程設計變更申請表公路工程設計變更申請表編號：__________項目名稱變更提出日期工程變更名稱代建單位（如有）變更建議提出單位監(jiān)理單位原設計單位施工單位變更設計單位變更性質□搶險工程□非搶險工程變更類別□重大設計變更□較大設計變更是否發(fā)生報損□是□否_____萬元變更預估金額□增□減_____萬元設計變更原因□原設計存在錯誤□原設計存在缺陷□原設計深度或精度不夠□優(yōu)化原設計□技術標準、規(guī)范發(fā)生變化□地質、氣象等災害□地方政府或

2、有關部門要求□施工工藝改變□工期調整□其它：（屬其他原因的，此處必須有文字簡述）原設計概況3備注附件目錄1.變更涉及的申請、各類原始記錄、簽證資料、會議紀要、專家意見、現場圖像；2.原勘察設計單位書面同意項目法人另行委托勘察設計單位承擔變更設計的書面意見及另行委托的勘察設計單位資質證書復印件；3.變更設計方案（含費用估算）并附必要的勘察試驗資料；4.其他需要說明的事項。項目法人申請意見負責人（簽名）：__________________