歐洲心臟病學(xué)會肺動脈高壓診斷和治療指南解讀

1、,前 言,2009年8月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會發(fā)布了新的肺動脈高壓診斷和治療指南，該指南是歐洲心臟病學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會合作的結(jié)晶，同時也被國際心肺移植學(xué)會認(rèn)可。新指南提出了肺動脈高壓的新定義，著重討論了動脈型肺動脈高壓的診斷、治療和預(yù)后評估的策略，同時對其他類型肺動脈高壓的定義、臨床特點、診斷和治療的建議進行了探討 。Pulmonary hypertension(PH)和Pulmonary arte

2、rial hypertension(PAH)的定義和范疇是不同的，在我國這兩個英文術(shù)語的中文譯法尚未統(tǒng)一，在本指南解讀中為了以示區(qū)別，將PH譯為肺動脈高壓，PAH譯為動脈型肺動脈高壓,建議類別和證據(jù)水平,為了更好地理解和使用歐洲指南，首先介紹指南的建議類別和證據(jù)水平分級。建議類別Ⅰ級 已有充分證據(jù)證實和（或）一致公認(rèn)是有益、有用和有效的或治療；Ⅱ級 對操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識不一致和（或）觀點有分歧；Ⅱa級

3、 有關(guān)證據(jù)/觀點傾向有用/有效；Ⅱb級 有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分肯定有用/有效；Ⅲ級 有充分證據(jù)證實和或一致公認(rèn)是無用/無效的，對某些病例甚至是有害的操作或治療。證據(jù)水平A 證據(jù)源于多中心隨機對照臨床試驗或薈萃分析；B 證據(jù)源于單中心隨機臨床試驗或非隨機研究；C 僅是專家共識和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。,定 義,右心導(dǎo)管診斷肺動脈高壓的血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)*,跨肺壓=肺動脈平均壓-平均肺動脈楔壓

4、 ﹡在靜息狀態(tài)下測得的值﹟在運動機能亢進如體肺分流（僅在肺循環(huán)）、貧血、甲狀腺功能亢進等條件下，可以出現(xiàn)高的心輸出量。目前所發(fā)表的臨床資料不支持將運動狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動脈平均壓>30mmHg作為肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,定 義,超聲心動圖評估肺動脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn),定 義,其他一些可以增加肺動脈高壓可疑程度的超聲心動圖參數(shù)包括肺動脈瓣反流速度的增加右心射血加速度時間的縮短右心腔內(nèi)徑增大室間隔形狀和運動的異常右

5、心室壁厚度的增加主肺動脈擴張都提示肺動脈高壓但這些參數(shù)均出現(xiàn)在肺動脈高壓較晚期。,分 類,1.肺動脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓 BMPR2 II ALK1, endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥） 不明基因藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓 – 結(jié)締組織病 – HIV感染 – 門脈高壓 – 體循環(huán)-肺

6、循環(huán)分流 – 血吸蟲病 – 慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤2. 左心疾病引起的肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病,3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈 高壓血液性疾病

7、 骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病結(jié)節(jié)病，肺郎氏細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病 糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰,ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受體樣激酶1基因)BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受體2),誘發(fā)

8、PH的藥物和毒物,誘導(dǎo)肺動脈高壓形成的藥物和毒物的危險程度,分 類(CHDPH),對先天性心臟病所致肺動脈高壓，需要綜合臨床、解剖、病理生理學(xué)等特點，以便于更好對患者進行個體化治療。先天性左向右分流性疾病相關(guān)性肺動脈高壓的臨床分類,動脈型肺動脈高壓,動脈型肺動脈高壓（第一類） 動脈型肺動脈高壓以毛細(xì)血管前肺動脈壓力增高為表現(xiàn)，但是又不存在其他可導(dǎo)致毛細(xì)血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少見的疾病。動脈型肺動

9、脈高壓包括多種不同亞類，但是這些不同亞類有著相似的臨床表現(xiàn)和肺循環(huán)的病理學(xué)改變。對于有勞力性呼吸困難、暈厥、心絞痛和/或進行性運動耐力減退等癥狀的患者，尤其當(dāng)患者無常見心肺疾病的明顯危險因素、癥狀、體征等時，動脈型肺動脈高壓應(yīng)該被考慮作為一種鑒別診斷。當(dāng)患者存在某些危險因素和/或伴發(fā)肺動脈高壓的疾病時我們更應(yīng)該警惕患者存在動脈型肺動脈高壓的可能。,診 斷,對于懷疑為肺動脈高壓的病人，需要行適當(dāng)?shù)姆乔秩胄詸z查（包括病史、癥狀、體征、

10、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動圖、肺功能和高分辨率CT）來明確是否存在第二類肺動脈高壓（左心疾病所致的肺動脈高壓）或第三類肺動脈高壓（肺部疾患所致的肺動脈高壓）。如果沒發(fā)現(xiàn)這兩類疾病的證據(jù)或者如果PH的升高與患者病情的嚴(yán)重程度不成比例，則應(yīng)該找尋PH相對較少見的病因。如果核素通氣灌注顯像提示多發(fā)肺段灌注缺損，則應(yīng)懷疑存在第四類肺動脈高壓（肺血栓栓塞性肺動脈高壓）的可能。如果核素肺通氣灌注掃描正?；蛘咧皇秋@示亞段“斑片狀”缺損，則應(yīng)考慮

11、第一類肺動脈高壓（動脈型肺動脈高壓）或相對少見的第五類肺動脈高壓。進一步的處理建議包括右心導(dǎo)管和肺血管反應(yīng)試驗,診斷策略,確診為第二、三類PH,診斷策略,診斷策略,判斷PAH的可能性及相應(yīng)的處理建議,根據(jù)超聲心動圖診斷結(jié)果、患者癥狀及其他臨床資料判斷PAH可能性及相應(yīng)處理建議,診斷策略,推薦的診斷策略,推薦行右心導(dǎo)管（A）,推薦行右心導(dǎo)管（A）,推薦行肺血管反應(yīng)試驗（B）,推薦行肺血管反應(yīng)試驗（B）,肺動脈高壓功能分級,根據(jù)WHO19

12、98年制定的NYHA心功能分級進行修訂的肺動脈高壓功能分級,評價肺動脈高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的指標(biāo),BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移,患者病情狀態(tài)的定義,患者病情狀態(tài)的定義,PAH患者隨訪時間以及各時間點檢查項目的建議,a: 間隔期限應(yīng)根據(jù)患者個體化需要調(diào)整 b：通常做其中一種運動試驗c：推薦

13、 d：應(yīng)做此檢查BNP： 腦鈉肽,患者病情嚴(yán)重程度的評價及隨訪推薦建議,治 療,PAH患者的治療不能僅僅局限于單純的藥物治療，而應(yīng)該是一套完整的治療策略，包括患者病情嚴(yán)重程度的評價、支持治療和一般治療、血管反應(yīng)性的評價、藥物有效性的評價和不同藥物聯(lián)合治療干預(yù)等的評價。在上述步驟的任何一個環(huán)節(jié)中，一個主管醫(yī)生的經(jīng)驗在選擇合適的治療手段中起著至關(guān)重要的作用。,

14、對一般治療的建議,對一般治療的建議,支持治療的建議,支持治療的建議,對不同WHO功能分級的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術(shù)和肺移植的建議,鈣通道阻滯劑僅用于急性肺血管反應(yīng)性陽性患者,對不同WHO功能分級的PAH患者使用特異性藥物治療、球囊房間隔造口術(shù)和肺移植的建議,治療策略,治療策略,,,臨床效果不佳,是,否,治療策略,ERA,+,+,+,前列環(huán)素類,5－PDEI,IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓APAH=相關(guān)性肺動脈高壓；BA

15、S=球囊房間隔造口術(shù)；CCB=鈣通道阻滯劑；ERA=內(nèi)皮素受體拮抗劑；IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級 本治療策略只適用于動脈型肺動脈高壓患者，不能應(yīng)用于其他臨床類型的肺動脈高壓患者。,對肺動脈高壓治療效果不佳的定義,與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物,與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物,與PAH靶向治療藥物存在相互作用的藥物,cGMP=環(huán)磷酸鳥苷；

16、OATP=有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白,兒童PAH特點,兒童PAH與成人有所不同：兒童PAH以先心病相關(guān)性或特發(fā)性/可遺傳性PAH為主；兒童PAH預(yù)后更差；在兒童PAH中暈厥更多見，在右心衰竭出現(xiàn)前即有猝死發(fā)生。兒童PAH的診斷和治療可借鑒和應(yīng)用成人的方法（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）。兒童PAH的確診同樣依靠右心導(dǎo)管檢查并應(yīng)進行血管擴張試驗，但由于兒童進行此類操作需要全身麻醉，增加了操作風(fēng)險。,新生兒的持續(xù)性PH（PPHN）特點,在美

17、國肺動脈高壓專家共識詳細(xì)介紹了新生兒的持續(xù)性PH（PPHN），這是一種肺血管阻力增加、心臟右到左分流以及嚴(yán)重低氧血癥的綜合征。PPHN常常與肺實質(zhì)異常相關(guān)，包括吸入胎糞、肺炎、敗血癥、肺發(fā)育不全和肺泡毛細(xì)管發(fā)育異常，但也有部分無肺實質(zhì)性疾病的證據(jù)，且病因不明。吸入一氧化氮（NO）和可能有效的5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）的治療原理是基于內(nèi)源性NO的絕對或相對缺失。通過高頻通氣促進肺泡撐開可能增加吸入NO的療效。體外膜肺氧合改善

18、了難治性低氧血癥新生兒的生存。盡管PPHN的治療策略有重大進展，但該疾病死亡率仍為10%～20%。,兒科PAH的治療建議,兒科PAH的治療建議,分流性先天性心臟病相關(guān)PAH的治療建議,CCBs=鈣通道阻滯劑；ERA=內(nèi)皮素受體拮抗劑；WHO-FC=世界衛(wèi)生組織功能分級,結(jié)締組織病相關(guān)性PAH的治療建議,CTD=結(jié)締組織疾病; PAH=動脈型肺動脈高壓；PH=肺動脈高壓;RHC=右心導(dǎo)管,門靜脈高壓相關(guān)PAH的治療建議,IPAH=特發(fā)性肺

19、動脈高壓; PAH=動脈型肺動脈高壓；PAP=肺動脈壓; PH=肺動脈高壓;PVR=肺血管阻力,人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)的PAH的治療建議,IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓; PAH=動脈型肺動脈高壓；HIV=人類免疫缺陷病毒,肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤（PVOD/PCH）的特點,因PVOD和PCH的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療方法與其他類型的PAH有一定的差別，而歸于特殊亞類，列為1´類，并在該指南對此類疾病進行詳細(xì)介紹。這兩

20、種疾病十分罕見，文獻(xiàn)報道不足200例PVOD和PCH。有文獻(xiàn)報道，家族性PVOD患者中發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白受體-2基因突變，這提示PVOD與PAH是同一疾病譜的不同表型。 病理改變：小靜脈閉塞性纖維化、肌化、毛細(xì)血管斑片狀增殖、肺水腫、閉塞性毛細(xì)血管出、淋巴管擴張與淋巴結(jié)增大（血管變彎）和炎性浸潤。遠(yuǎn)端動脈中層肥厚、內(nèi)膜纖維化和少見的復(fù)雜病變。,肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤（PVOD/PCH）的特點,診斷：男性為主，預(yù)后較差：杵狀指，雙肺

21、底濕性羅音；嚴(yán)重缺氧；CO彌散能力較低；胸膜下間隔線增厚；小葉中央型毛玻璃樣改變；支氣管肺泡灌洗液見較多的含鐵血黃素巨噬細(xì)胞；PWP正常；通氣/灌注肺掃描示不匹配的肺灌注缺損。肺活檢是診斷PVOD和PCH的金標(biāo)準(zhǔn)，只有病理改變才能區(qū)別PVOD和PCH。PVOD的血流動力學(xué)改變與IPAH相似：肺小動脈楔壓≤15mmHg治療：血管擴張試驗可并發(fā)嚴(yán)重的急性肺水腫；轉(zhuǎn)到肺動脈高壓?？浦行?；肺移植。,肺靜脈閉塞病相關(guān)的PAH的治療建議,P

22、AH=肺動脈高壓；PVOD=肺靜脈閉塞病,左心疾病引起的肺動脈高壓的治療建議,LV=左心室；PAH=肺動脈高壓；PH=肺動脈高壓;RHC=右心導(dǎo)管；PWP=肺動脈楔壓；RCT=隨機對照試驗,肺部疾病和/或低氧血癥引起的肺動脈高壓的治療建議,LV=左心室；PAH=肺動脈高壓；PH=肺高壓; PWP=肺動脈楔壓；RCT=隨機對照試驗；RHC=右心導(dǎo)管,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療建議,CT=計算機斷層掃描；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺