年度醫(yī)院教學、科研工作總結

1、金鴻雁 maggijhy@163.com,子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺病,Endometriosis ﹠ Adenomyosis,2,講課提綱和時間分配（三節(jié)課）,第一部分 病案討論（3個病例）解釋病案各 5分鐘分三組討論 15分鐘匯報每組 10分鐘第二部分 比較內(nèi)異癥和肌腺?。焊拍?、病因和病理的區(qū)別 10分鐘臨床診斷要點和鑒別診斷 10分鐘治療方法概覽 10分鐘第三部分 幾個特殊的問題討論 內(nèi)異癥導致不孕的原因 15分

2、鐘臨床分期及藥物治療 15分鐘發(fā)病機制的研究進展 15分鐘,3,第一部分 病案討論,4,病例 一,女性患者，33歲，已婚未育行經(jīng)腹痛伴進行性加重四年，伴有月經(jīng)前后點滴出血，近六月出現(xiàn)性交痛、排便痛，大便性狀未改變既往健康，6月前宮頸Pap檢查正常婦科檢查：子宮固定、后位；雙側宮骶韌帶有觸痛結節(jié)；雙側卵巢稍大、觸痛,5,病 例 二,女性患者，41歲，經(jīng)產(chǎn)婦行經(jīng)腹痛伴進行性加重。疼痛難以忍受，需服用“布洛芬”止痛。月經(jīng)量增多數(shù)

3、月，月經(jīng)周期如常。無陰道異常分泌物，無發(fā)熱。2月前宮頸pap檢查、刮宮術未發(fā)現(xiàn)異常既往史：無特殊婦科檢查：子宮均勻增大，有觸痛結節(jié)，無附件包塊血常規(guī)：Hb11g/dL,6,女，28歲，剖宮產(chǎn)術后3年，發(fā)現(xiàn)腹壁切口有一腫塊2年平素月經(jīng)規(guī)律，平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史5年。3年前因前置胎盤曾行剖宮產(chǎn)術，術后4個月月經(jīng)恢復后感腹壁切口疼痛，經(jīng)期明顯。無腹痛。2年前自己發(fā)現(xiàn)切口疤痕有痛性腫塊，近幾個月腫塊疼痛加劇而入院體格檢查

4、：腹壁橫切口中段觸及3cm質韌包塊，不規(guī)則，較固定，有壓痛婦科檢查：無明顯異常,病例三,7,討 論,1、初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？還需要什么檢查？3、治療原則是什么？,8,討論1、 初步考慮為何種疾??？,原發(fā)痛經(jīng)慢性盆腔炎附件炎癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病卵巢腫瘤子宮肌瘤腸道腫瘤,9,討論2、診斷依據(jù)是什么？還需要什么檢查？,病史： 年齡：25～45歲居多； 妊娠與避孕； 盆腔手術史,輔助檢查B超圖像檢查：卵

5、巢內(nèi)膜異位囊腫CA125測定：中高度表達，一般在100u/ml以下腹腔鏡：確診、分期,,,,,10,討論3、治療原則是什么？,,,,,,,,,,,治療方法,治療目的,,,,,治療原則,根據(jù)患者的年齡、病情輕重、病灶范圍及程度和有無生育要求等綜合考慮,藥物療法 手術治療,控制疼痛 治療不孕 減少復發(fā),11,第二部分 內(nèi)異癥和肌腺病的比較,兩種不同的疾病共性均有異位子宮內(nèi)膜差異概念、病因和病理的區(qū)別 臨床診斷要點

6、和鑒別診斷 治療方法概覽,12,一、概念,具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質)出現(xiàn)在子宮肌層子宮腺肌病出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜層及肌層以外的部位子宮內(nèi)膜異位癥,13,子宮內(nèi)膜異位癥特點,,婦科常見病(發(fā)病率10％-15％)組織學上良性，但有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等惡性行為?？梢饛V泛、嚴重粘連其生長高度依賴雌激素,14,子宮腺肌病特點,子宮內(nèi)膜腺體及間質侵入子宮肌層好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦15%合并有內(nèi)異癥約半數(shù)合并子宮肌瘤,15,

7、二、發(fā)病機制,子宮內(nèi)膜種植學說 經(jīng)血逆流 淋巴及靜脈播散 醫(yī)源性種植 體腔上皮化生學說 誘導學說 免疫學說、炎癥 遺傳因素,“種子”“土壤”,1921 Sampson: retrograde flow (monkey study),1925 Halban: lymphatic-vascular spreading

8、 (lung brain),Meyer: found in males and infants,Dmowski: decrease in cellular imunity,＆,子宮內(nèi)膜異位癥,16,二、發(fā)病機制,,演示圖,17,子宮腺肌病,病因不明，可能與下列因素有關：缺乏粘膜下層多次妊娠、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎 →子宮內(nèi)膜基底層損傷高水平的雌孕激素刺激,二、發(fā)病機制,18,三、病 理,卵巢

9、 最多見卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫卵巢巧克力樣囊腫,子宮內(nèi)膜異位癥,19,卵巢巧克力樣囊腫(Chocolate Cyst),子宮內(nèi)膜位于卵巢表面形成假的卵巢囊腫，且會反復出血形成囊內(nèi)的黏稠咖啡色液體,20,子宮內(nèi)膜異位癥其他好發(fā)部位,宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段,早期異位內(nèi)膜病變,晚期異位內(nèi)膜病變,21,,闌尾異位內(nèi)膜病變,橫隔異位內(nèi)膜病變,子宮內(nèi)膜異位癥其他好發(fā)部位,22,腹腔鏡下早期異位內(nèi)膜病灶,子宮內(nèi)膜異位癥其他好發(fā)部位

10、,23,（1）、子宮內(nèi)膜上皮（Endometrial epithelium） 、內(nèi)膜腺體（ glands）、內(nèi)膜間質(stroma)及出血。,子宮內(nèi)膜異位癥鏡下特征,（2）、少量內(nèi)膜間質細胞即可確診?；虬l(fā)現(xiàn)紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞(Hemosiderin laden macrophages)等。,24,鏡下特征(Histologic features ),25,巨檢：子宮均勻增大成球形，<12周妊娠大小剖面子宮肌壁顯著增厚

11、且硬少數(shù)病灶局限生長，稱“子宮腺肌瘤”， 但與周圍無明顯分界，無假包膜鏡下檢查：異位內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)呈彌漫性生長異位腺體常呈增生期改變異位內(nèi)膜特點：對孕激素不敏感,三、病 理,子宮腺肌病,26,鏡檢子宮肌層內(nèi)島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質異位腺體常處于增殖期偶見局部分泌期改變,子宮腺肌病,27,四、臨床診斷要點,癥狀（SYMPTOM）,1、下腹痛 / 痛經(jīng) （Pelvic pain and Dysmenorrhea

12、）,2、性交不適（Dyspareunia）,3、不孕（Infertility）,4、月經(jīng)失調(diào)（Irregular menstruation）,28,痛經(jīng)及慢性盆腔痛特點,繼發(fā)性，進行性加重首日最劇持續(xù)整個經(jīng)期下腹深部和腰骶部痛疼痛可向會陰、肛門、大腿放射可有直腸刺激癥,29,性交痛,發(fā)生率30％深部痛見于子宮直腸陷凹有病灶及子宮后傾固定者月經(jīng)來潮前更顯著性交時碰撞及子宮收縮、提升造成,30,急腹痛,病灶出血囊腫

13、內(nèi)壓力增加破裂：突發(fā)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，肛門墜脹破裂多發(fā)生于月經(jīng)前后或經(jīng)期，多有性生活或下腹擠壓、碰撞史,31,月經(jīng)異常,原因：病變破壞卵巢或合并其它疾病發(fā)生率15％-30％經(jīng)量增多經(jīng)期延長經(jīng)前點滴出血,32,不孕,盆腔解剖結構異常盆腹腔內(nèi)微環(huán)境改變免疫功能異常卵巢功能異常(排卵障礙率17％-27％/LUFs)自然流產(chǎn)率增加(40％),33,其它癥狀,盆腔外內(nèi)異癥腫塊經(jīng)期出血、腫大、疼痛。腸道內(nèi)異癥腹痛，腹

14、瀉，便秘。周期性便血。嚴重者腸梗阻。,34,其它癥狀,泌尿道內(nèi)異癥經(jīng)期尿痛，尿頻一側腰酸，血尿呼吸道內(nèi)異癥經(jīng)期咯血氣胸其它內(nèi)異癥經(jīng)期相應表現(xiàn),35,體征 （SIGN）,36,輔助檢查,①B超混合性腫塊、大小隨經(jīng)前、經(jīng)后改變②腹腔鏡(觀察病灶、取組織活檢)：唯一可以明確診斷此癥的方法③血清側CA125：可以高于正常，手術或藥物治療后有效則↓,37,,,B型超聲檢查,38,五、鑒別診斷,39,六、治療,治療原則：

15、縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)A、期待療法 癥狀輕微者 B、藥物治療 有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者 C、手術治療 有生育要求病變較重者→保守手術無生育要求患者→半保守手術或根治性手術,40,藥物治療,對癥治療：非甾體類抗炎藥假孕治療(pseudopregnancy therapy)避孕藥孕激素類藥物假絕經(jīng)治療(pseudome

16、nopause therapy)促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）達那唑(danazol)其他孕三烯酮（Gestrinone）米非司酮（mifepristone）,41,手術治療,1、保留生育功能手術 腹腔鏡或剖腹直視下進行，復發(fā)率40% 2、保留卵巢功能手術 適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者保留一側或部分卵巢，復發(fā)率5% 3、根治性手術 適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥

17、患者幾乎不復發(fā)4、緩解疼痛的手術,42,生育功能的手術,保留子宮及至少一側附件適用于年輕要求生育者，特別是I期、II期內(nèi)異癥患者明確診斷，去除病灶，分解粘連，恢復正常解剖術后爭取盡早妊娠,43,保留卵巢功能的手術,至少保留部分卵巢適用于癥狀明顯、無生育要求的45歲以下患者，以及III期、IV期內(nèi)異癥患者切除包括子宮在內(nèi)的所有病灶術后復發(fā)率5％,44,根治性手術,全子宮+雙附件+內(nèi)異病灶切除術適用于重癥患者，特別是盆腔

18、粘連嚴重，年齡>45歲者術后不用雌激素替代治療者，幾乎不會復發(fā),45,緩解疼痛的手術,宮骶神經(jīng)切除術骶前神經(jīng)離斷術用于盆腔中央疼痛嚴重，而藥物治療無效者近期疼痛緩解率較好復發(fā)率達50％,46,手術治療-演示,C:\Users\Ceilingsu\Desktop\子宮內(nèi)膜異位癥的手術治療演示.wlmp,47,治療方法：手術+藥物聯(lián)合治療,術前藥物治療，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術操作術后藥物治療，以使殘留的內(nèi)膜異位

19、灶萎縮退化，從而降低術后復發(fā)率,48,第三部分 幾個特殊的問題討論,內(nèi)異癥導致不孕的原因臨床分期及藥物治療發(fā)病機制的研究進展,49,子宮內(nèi)膜異位癥導致不孕的可能原因？,不孕的原因黃體功能不足黃素化未破裂卵巢綜合征相對性高催乳素血癥免疫因素盆腔粘連,50,不孕的治療,1、手術治療能提高妊娠率 2、術后應行促排卵治療，爭取盡早妊娠 3、體外授精和胚胎移植術,51,臨床分期,多采用美國生殖醫(yī)學協(xié)會(A

20、merican Society for Reproductive Medicine, 前美國生殖協(xié)會)的子宮內(nèi)膜異位癥修改分期表用于評估疾病嚴重程度及選擇治療方案但不能反映痛經(jīng)及生育力情況,52,(D’Hooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novak’s Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Li

21、ppincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.),I期(輕微)：1-5分 II期(輕度)：6-15分 III期(中度)：16-40分 IV期(中度)：>40分,53,子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制研究新進展,54,疑問： 關于經(jīng)血逆流種植學說,55,,Martin JD Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. American Surgeon