舒適性醫(yī)療策略

1、舒適性醫(yī)療策略離我們還有多遠(yuǎn)？,————兒科重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識解析,從疼痛認(rèn)識看中西方差異,美國國會批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國際疼痛研究會（IASP）將10月17日定為國際兒童鎮(zhèn)痛日，主題為“控制兒童的疼痛”。,目前在北美，歐洲，疼痛的診療被視為醫(yī)院的一項基本醫(yī)療

2、服務(wù)內(nèi)容。每日的臨床查房，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用情況也是醫(yī)務(wù)人員必須匯報的內(nèi)容之一。,我國小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,我國某三級甲等兒科專科醫(yī)院的208名護(hù)士測試的結(jié)果是，只有45%護(hù)士答題正確，而同樣一份試卷，美國66%，英國70%，澳大利亞為85%。國內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無疼痛?？普搅腥脶t(yī)療系統(tǒng)建制。,,,總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進(jìn)入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)生總是認(rèn)為小兒疼痛治療對促

3、進(jìn)疾病康復(fù)有限，不愿意投入精力考慮。在ICU中強調(diào)治療的安全性和有效性，而對病兒的舒適性不夠。疼痛的處理更是被認(rèn)為是要在處理好其他生命體征后再考慮的問題。,危重患兒真的需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎,患兒在PICU中面臨的不僅僅是噪聲，尚有：,心理：離開父母，恐懼陌生環(huán)境光污染：長明燈睡眠剝奪，生理節(jié)奏被打亂疼痛/不適：術(shù)后、機械通氣、有創(chuàng)操作、理療、氣道吸引應(yīng)激反應(yīng)：心血管/神經(jīng)/炎癥心理和生理的雙重打擊使PICU的患兒較普通病房更加

4、焦慮恐懼和疼痛。,新的研究顯示：當(dāng)新生兒接受一個傷害性刺激（足跟采血，靜脈切開等），均可表現(xiàn)為短時間的行為異常，如哭鬧增加，喂奶困難，睡眠異常，住過NICU的新生兒，可發(fā)展為痛覺過敏。新生兒顱內(nèi)出血都伴有頻繁的疼痛刺激，而早期嗎啡持續(xù)滴注可減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。,心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對照組時發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后發(fā)病率顯著增加，死亡率也高（肺動脈高壓）。ICU氣管插管的患兒，由于吸痰和對氣管導(dǎo)管的反應(yīng)，患兒氣道常發(fā)生痙

5、攣和分泌物增多，而這些癥狀在不適當(dāng)?shù)闹雇捶ㄏ嘛@得更加明顯，常使機械通氣中斷和人機對抗。,ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài),應(yīng)激源 疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力,},應(yīng)激反應(yīng) 焦慮，躁動自行拔管傷口裂開血壓升高，心率失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,鎮(zhèn)靜的重要性——鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療,重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該

6、時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ______《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南》,鎮(zhèn)靜的重要性——鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié),使危重病患者維持在一個理想的

7、舒適和安 全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求 和目標(biāo)... ... 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計 劃中最基本的環(huán)節(jié)。 ————《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ),Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報道日益增多,共識制定迫在眉睫,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是PICU治療的重要組成部

8、分兒童表達(dá)欠缺，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛難度增加不同國家地區(qū)的指南有所差異國內(nèi)尚無相關(guān)指南共識,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是PICU患兒的基本治療之一,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療定義：應(yīng)用各種藥物手段以消除患兒疼痛，減輕患兒焦慮和躁動及譫妄，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘的治療。,PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義,身體不適和疼痛最小化控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化控制行為和運動使各種操作安全完成降低代謝速率，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)，器官保護(hù)促進(jìn)患兒痊愈，安全撤除醫(yī)療監(jiān)護(hù)減輕患

9、兒家長的焦慮，促進(jìn)醫(yī)患合作,舒適性醫(yī)療服務(wù)措施主要包括3個方面,1.圍手術(shù)期的醫(yī)療處理，手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；2.臨床上各種急慢性疼痛的診治；3.給病人帶來不快的異常體驗的各種創(chuàng)傷性或無創(chuàng)性檢查和治療的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。,常用ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,鎮(zhèn)痛藥非阿片類止痛藥，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）： 水楊酸類：阿司匹林 對乙酰氨基酚：撲熱息痛，（泰若林） 布洛芬（美林），萘普生阿片止痛藥：嗎啡，芬太尼

10、，杜冷丁麻醉止痛藥：氯胺酮,NSAID,NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求解熱鎮(zhèn)痛藥和NSAID不抑制呼吸，也不會產(chǎn)生長期依賴止痛效果相對弱，有一個封頂效應(yīng) 長期使用的副作用：消化道出血，抗血小板，腎毒性,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡，杜冷丁，芬太尼應(yīng)用最多通過與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片受體遍

11、布于整個神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個水平制止疼痛神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用；大劑量偶作為麻醉主藥。,嗎啡,嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無鎮(zhèn)靜抗焦慮作用在ICU患兒誘導(dǎo)氣管插管時常規(guī)使用，劑量可達(dá)100μg/kg，次心血管反應(yīng)很少見可引起血管擴張和組胺釋放,芬太尼,鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100-180倍，杜冷丁的550-1000

12、倍。芬太尼起效太快，可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時使用，特別是在有肺動脈高壓（可降低肺動脈張力）的術(shù)后患兒和需頻繁吸痰的患兒對循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅短時鎮(zhèn)痛者引起組胺釋放的作用比嗎啡小可被納絡(luò)酮拮抗,杜冷丁,鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10世衛(wèi)組織已將杜冷丁列為癌痛不推薦用藥杜冷丁代謝后可生產(chǎn)去甲哌替丁，后者可至癲癇發(fā)作，故不宜用作兒童疼痛的治療,最佳搭配，讓病兒忘卻痛苦,對于大部分患兒，雖然止痛必不可

13、少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為有效，使用中等劑量的阿片類藥物（嗎啡）加鎮(zhèn)靜藥物（米達(dá)唑侖）是最常用的方法，絕大多數(shù)病兒使用了鎮(zhèn)靜止痛藥后，可避免再使用肌肉松弛藥。,鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先 鎮(zhèn)靜必不可少,常用鎮(zhèn)靜藥藥理：鎮(zhèn)靜和催眠，順應(yīng)性遺忘，抗驚厥，治療癲癇苯二氮卓類：安定，咪唑安定 短效巴比妥類：硫噴妥鈉 長效苯巴比妥類：魯米那 麻醉藥：異丙芬 水合氯醛,,安定使用注意事項：1.肌注：

14、不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定2.直腸：不推薦,因吸收不穩(wěn)定3.口服：0.1-0.3mg/kg4.存在個體差異，特別是毛細(xì)支氣管炎和阻塞性肺疾病,,靜脈：0.1-0.3mg/kg（單次最大10mg/dose，調(diào)節(jié)輸注速率以達(dá)到要求的效果），一般教科書中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只要適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，地西泮使用相當(dāng)安全，但筆者的經(jīng)驗，地西泮仍有呼吸抑制的副作用并于輸注速度有很大關(guān)系，而與最大劑量關(guān)系關(guān)系較小 ，我們主張：

15、 普通病房輸注速度0.5mg/min，PICU輸注速度1mg/min。,,禁忌癥： 對本類藥高敏感者 開角型青光眼 閉角型青光眼拮抗劑： 氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg，每次用藥注射時間〉15s，總劑量最大不超過1mg，用藥后至少觀察2小時，防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)。,咪唑安定,水溶性，短效，排泄快，無蓄積作用，安全限寬刺激性小，與多種藥物配伍1-2分鐘起效，持續(xù)20-30分鐘，

16、是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長，新生兒達(dá)10-12小時藥物代謝的個體差異較大使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用需慎重。持續(xù)靜脈注射很少發(fā)生。,鎮(zhèn)靜藥物的選擇 ————指南推薦,2010年德國指南：對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖；在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或米達(dá)唑侖；2006年中國指南：對于急性躁動患者可以使用米

17、達(dá)唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜；短期鎮(zhèn)靜可選擇米達(dá)唑侖或丙泊酚；2002美國指南：咪唑安定或安定應(yīng)該用于急性病人的快速鎮(zhèn)靜。,水合氯醛,比較安全有效，常用，無止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制?；济?xì)支氣管炎和阻塞性窒息的小兒對水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制。用量過大或長時間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。單一劑量毒性主要用于<2-3歲的嬰幼

18、兒,苯巴比妥（魯米那）,鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意識恢復(fù)快（快速再分布）對呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次貨品持續(xù)輸注可導(dǎo)致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱內(nèi)高壓鎮(zhèn)靜：1-2mg/kg/dose催眠：2-5mg/kg/dose,異丙酚,不溶于水，為一種注射乳劑需要同時鎮(zhèn)靜和麻醉時可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量麻醉，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代

19、謝產(chǎn)物無活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜快速蘇醒時，可選用,,準(zhǔn)許用于3歲以上兒童的全麻有用異丙酚后殼發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)，肌陣孿和驚厥大發(fā)作，長時間應(yīng)用可能引起代謝性酸中毒，心力衰竭甚至死亡的病例報道異丙酚無鎮(zhèn)痛作用，具有靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛，或選用較粗大的靜脈可引起脂肪代謝紊亂具有呼吸循環(huán)抑制作用可

20、引起低血壓，心動過緩，與推注過快有關(guān)增加唾液與支氣管的分泌易被細(xì)菌污染，余藥6小時后應(yīng)拋棄,常用ICU的鎮(zhèn)痛技術(shù) ——持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注（CIV）,通常用于＜7歲，非麻醉狀態(tài) 首劑0.05-0.1mg/kg，然后10-60ug/kg/h早產(chǎn)兒和足月兒用嗎啡有增加呼吸抑制的危險，因此在新生兒必須降低輸注速率。此外持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注可導(dǎo)致藥物耐受。,,阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與

21、呼吸抑制發(fā)生顯劑量效應(yīng)關(guān)系，納洛酮0.1mg/kg可特異性拮抗阿片類產(chǎn)生的呼吸抑制，當(dāng)病人穩(wěn)定后仍可按原劑量的50%重新開始。納洛酮作用時間很短（60分），需重復(fù)使用，并應(yīng)注意納洛酮緩解呼吸抑制的同時也消除阿片類藥物止痛效果。,,非麻醉狀態(tài) 首劑+持續(xù)靜脈滴注麻醉狀態(tài) 持續(xù)靜脈滴注不主張單次臨時使用,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的意義和現(xiàn)狀,意義：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的首要工作 1.決定患兒是否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

22、治療。 2.觀察治療效果及藥物劑量調(diào)整的依據(jù)現(xiàn)狀：無統(tǒng)一評分系統(tǒng) 兒童對輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯 多不能以恰當(dāng)語言描述疼痛的強度與部位 兒科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估的難度較大，至今尚無統(tǒng)一的評分系統(tǒng)適用于所有年齡段的患兒,鎮(zhèn)靜評估,Ramsay評分Brussel評分鎮(zhèn)靜躁動評分量表Comfort評分腦電雙頻指數(shù)（BIS）,Ramsay評分,鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評分）1級 清醒：患

23、者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級,Brussel評分,1級 臨床表現(xiàn)：不能喚醒2級 臨床表現(xiàn)：對疼痛刺激有反應(yīng)（擰斜方肌），但對聲音刺激無反應(yīng)

24、3級 臨床表現(xiàn)：對聲音刺激有反應(yīng)4級 臨床表現(xiàn)：清醒和警覺5級 臨床表現(xiàn)：焦慮,鎮(zhèn)靜躁動評分量表,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率，波幅，頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0-100. 0表示完全無腦電活動，100表示清醒狀態(tài) 65-85，睡眠狀態(tài)；40-65全麻狀態(tài)；＜40大腦皮質(zhì)屬于抑制狀態(tài)。199

25、7年美國FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度檢測指標(biāo)。,疼痛評估,疼痛是一種主觀感受，對疼痛尚缺乏公認(rèn)的客觀評分目前常用語言評分法(VRS)、視覺模擬法(VAS)和面部表情評分法（FPS），數(shù)字評分法等但都處于逐步完善的階段。,語言評分法(Verbal rating scale, VRS),語言評分法(VRS)： 從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病

26、人自己選擇不同分值來量化疼痛程度,視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS),VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛 疼痛難忍 0 100,數(shù)字評分法(Numeric rating scal

27、e, NRS),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍,NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實,面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）,,不痛

28、 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,術(shù)后鎮(zhèn)痛評分法,分值 描 述 0 咳嗽時無疼痛1 咳嗽時有疼痛2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3

29、 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測,監(jiān)測是安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的保證監(jiān)測不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗常使鎮(zhèn)靜不足或過深重癥患兒使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑有一定的危險，但只要具備合適的監(jiān)測，搶救設(shè)備和訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，可以避免危險發(fā)生，且一旦發(fā)生可給予恰當(dāng)治療。,PICU患兒