膽胰疾病的內(nèi)鏡診治

1、膽胰疾病的內(nèi)鏡診治,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院外科 上海消化外科研究所,內(nèi)鏡器械的改進(jìn)操作技術(shù)的提高治療性內(nèi)鏡技術(shù)的推廣,膽胰疾病的診斷和治療 進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代,內(nèi)鏡技術(shù)----醫(yī)學(xué)史上的革命,內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍(Area of Endoscopy Application),消化系統(tǒng)（gastrointestinal system）呼吸系統(tǒng)（respiratory system）泌尿、生殖系統(tǒng)（urinar

2、y system）神經(jīng)系統(tǒng)（nervous system）循環(huán)系統(tǒng)（cardiovascular system）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（musculoskeletal system）,,一、消化系統(tǒng)內(nèi)鏡的發(fā)展過程,,硬管式內(nèi)鏡階段,1805年（德國） 直腸鏡1826年（法國） 硬式食管鏡1868年（德國） 受吞劍的啟發(fā) 硬管式胃鏡,半可屈式內(nèi)鏡階段,1932年，德國學(xué)者Schindler與Wolf研制成半可屈式胃鏡（

3、第一個(gè)里程碑）。其特點(diǎn)是遠(yuǎn)段可屈，在胃內(nèi)有一定范圍的彎曲，使術(shù)者能較清晰地觀察到胃粘膜圖像。,纖維內(nèi)鏡階段,1957年，美國Hirshowitz發(fā)明了光導(dǎo)纖維胃、十二指腸鏡。（第二個(gè)里程碑）1963年，Overhoet研制出纖維結(jié)腸鏡并用于臨床。,電子內(nèi)鏡階段,1983年，美國Welch Allyn公司研制成第一臺(tái)電子內(nèi)鏡。 （第三個(gè)里程碑）,超聲內(nèi)鏡階段,1980年，Dimagno及Green首先將超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于消化系疾病診

4、斷。,十二指腸 降段 ? 乳頭 ? 球部 ? 胃竇 ? 胃體 鉤突 ? 胰頭 ? 胰頭 ? 胰體 ? 胰尾,EUS,膠囊內(nèi)鏡 Capsule endoscopy,二、消化系統(tǒng)內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu),,電子內(nèi)鏡系統(tǒng)（一）,,電子內(nèi)鏡系統(tǒng)（二）,,附 件,,活檢鉗,細(xì)胞刷,造影導(dǎo)管,三、消化道內(nèi)鏡檢查技術(shù),,適 應(yīng) 證

5、,內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療 息肉摘除、內(nèi)鏡下止血、異物取出、 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑注射、 結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊復(fù)位、 消化道狹 窄的擴(kuò)張及支架放置等。療效觀察及隨訪腫瘤高危地區(qū)普查,,絕 對(duì) 禁 忌 證,嚴(yán)重心肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡檢查者。 休克、消化道穿孔等危重患者。 不合作者及精神病患者。 口

6、腔、咽喉、食管、腸道等急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者。 明顯的胸主動(dòng)脈瘤及腦卒中患者。,相 對(duì) 禁 忌 證,心肺功能不全。消化道出血患者，血壓未穩(wěn)定。有出血傾向，血色素低于50g/L者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,四、消化道內(nèi)鏡治療技術(shù),,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,內(nèi)鏡的操作,,曲張靜脈旁+靜脈內(nèi)注射法,曲張靜脈內(nèi)注射法,內(nèi)鏡的操作

7、,,內(nèi)鏡的操作,,膽道鏡十二指腸鏡ERCP（逆行胰膽管造影術(shù)）EST（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)）ERBD（經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)）ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）ERPD（經(jīng)內(nèi)鏡胰管引流術(shù)）ENPD （經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流術(shù)）IDUS（胰膽管內(nèi)鏡超聲）EUS（內(nèi)鏡超聲）,膽胰疾病內(nèi)鏡診治技術(shù),術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡,膽道鏡技術(shù),直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌,預(yù)防膽道術(shù)后殘留結(jié)石治療膽道殘留結(jié)石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，挑戰(zhàn)膽囊切除

8、理論,膽道鏡技術(shù),不能否定外科手術(shù)的作用短、直、粗的T管竇道兩者互為補(bǔ)充,膽道鏡技術(shù) 與外科手術(shù),十二指腸鏡技術(shù),確診壺腹部癌的唯一方法,十二指腸鏡技術(shù),胰頭癌浸潤至十二指腸誤診為潰瘍，抗酸治療無效,十二指腸鏡技術(shù),結(jié)石嵌頓,自然排石,,,,十二指腸鏡技術(shù),十二指腸憩室,基礎(chǔ)ERCP,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)Endoscopic retrograde cholangiopancreatography1968年美國Mc

9、Cune首次報(bào)道1978年國內(nèi)陳敏章首次報(bào)道,基礎(chǔ)ERCP,,,,,,基礎(chǔ)ERCP,基礎(chǔ)ERCP,基礎(chǔ)ERCP,ercp,基礎(chǔ)ERCP,ercp,基礎(chǔ)ERCP,基礎(chǔ)ERCP,疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄生蟲梗阻性黃疸原因不明者膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期疑有乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎疑有膽管或胰腺先天性畸形及膽胰匯合部異常者疑有胰腺損傷、醫(yī)源性膽管損傷原因不明的上腹

10、痛疑有膽胰疾病者急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、胰腺囊腫以往是ERCP的禁忌證，目前已認(rèn)為不是禁忌證，需及早內(nèi)鏡治療,疑有膽胰疾病者均為ERCP的適應(yīng)證,確診膽管結(jié)石的最佳方法早期診斷膽管癌優(yōu)于B超、CT診斷阻黃的性質(zhì)、范圍和部位SOD的病因診斷,診斷性ERCP,診斷慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法獲取胰液細(xì)胞學(xué)刷檢、基因診斷診斷胰腺分裂癥的唯一方法,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診

11、斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,診斷性ERCP,膽總管十二指腸瘺,診斷性ERCP,胃大部切除術(shù)（畢II式）后,診斷性ERCP、MRCP、PTC,胰頭癌,MRCP & 診斷性ERCP,膽囊癌,MRCP & 診斷性ERCP,肝門部膽管癌,診斷性ERCP & MRCP,Mirizzi綜合征,治療性ERCP,EST----內(nèi)鏡外科的先河

12、 1970年 德國 Soehendra,治療性ERCP,EST術(shù)后出血，噴撒1：20000腎上腺素,治療性ERCP,EST術(shù)后四周,EST術(shù)中,治療性ERCP,EST+網(wǎng)籃取石術(shù),治療性ERCP,EST+氣囊取石術(shù),治療性ERCP,EST+氣囊取石術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石取石術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡機(jī)械碎石取石術(shù),內(nèi)鏡下ESWL碎石術(shù),左肝管結(jié)石（取石網(wǎng)籃、氣囊、導(dǎo)絲均不能穿過）,治療性ERCP,急性化膿性膽管炎內(nèi)鏡治療,治療性ERCP,膽道梗阻的

13、內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料內(nèi)支架放置術(shù),膽管癌的內(nèi)鏡治療 ERBD,治療性ERCP 惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療 膽道金屬內(nèi)鏡內(nèi)支架放置術(shù),治療性ERCP 膽道金屬內(nèi)鏡內(nèi)支架放置術(shù),治療性ERCP 惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療 膽道金屬內(nèi)鏡內(nèi)支架放置術(shù),治療性ERCP 惡性膽道梗阻內(nèi)鏡治療,Stent in stent,醫(yī)源性膽管損

14、傷的內(nèi)鏡治療,胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治,胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治,,胰腺分裂癥的內(nèi)鏡診治,胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡乳頭開窗術(shù)---針形切開刀應(yīng)用,Pre-cut,內(nèi)鏡乳頭開窗術(shù)---針形切開刀應(yīng)用,Pre-cut,急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,2000年1月至2000年12月共收治115例急性膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療41例 保守或外科急診手術(shù)74例其他的急性胰腺炎治療措施均相同,臨床資料和方法,內(nèi)鏡組

15、保守或手術(shù)組n 41 74 性別（男/女） 15/26 27/47年齡（歲） 55.70 57.40Ranson評(píng)分 1.82 1.75APACHE II 7.10 6.12,,,,臨床資料和方法,起病后12至72小時(shí)相對(duì)固定、有一定內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)?zāi)懝懿骞?，避免胰管反?fù)顯影，控制造影

16、 劑注入的速度和壓力常規(guī)行ERCP、EST、網(wǎng)籃取石和鼻膽管引流術(shù),觀察指標(biāo)住院費(fèi)用 住院天數(shù) 胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 休克 DIC ARDS 腎衰 肝衰 腦病 胰腺膿腫 胃瘺 小腸瘺 結(jié)腸瘺 膽瘺 胰瘺 出血 假性囊腫死亡率,結(jié) 果,內(nèi)鏡治療組膽管插管成功率92.7%(38/41)未發(fā)生內(nèi)鏡操作相關(guān)的并發(fā)癥ERCP+E

17、ST+網(wǎng)籃取石+ENBD 23例 ERCP+EST+ENBD 10例 ERCP+ENBD 5例,結(jié) 果,,結(jié) 果,,,關(guān)于內(nèi)鏡操作病情危重、全身情況差、煩躁不安甚至昏迷腸粘膜充血水腫、腸管痙攣、乳頭尋找困難要求盡快完成 尋找乳頭、插管、切開、取石、置管使用帶導(dǎo)絲切開刀同步造影和

18、切開常規(guī)放置鼻膽管引流膽汁,,ERCP、EST可在微創(chuàng)下解除 AGP 的致病因素迅速緩解AGP的臨床癥狀，使患者安全平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，防止急性胰腺炎向重癥發(fā)展，手術(shù)時(shí)間得以推遲甚至避免手術(shù),最終顯著降低了患者胰腺炎局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。,,內(nèi)鏡治療AGP 微創(chuàng)、安全、有效、短時(shí)、簡便急性膽源性胰腺炎早期 宜首選內(nèi)鏡治療,肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡診治,肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡診治,內(nèi)鏡超聲 EUS

19、,十二指腸 降段 ? 乳頭 ? 球部 ? 胃竇 ? 胃體 鉤突 ? 胰頭 ? 胰頭 ? 胰體 ? 胰尾,EUS,膽胰管腔內(nèi)超聲 Intraductal ultrasonography，IDUS,需借助于ERCP技術(shù)將微超聲探頭置入膽管或胰管內(nèi)分辨率高，甚至可以發(fā)現(xiàn)管壁內(nèi)上皮內(nèi)癌操作有一定難度，微探頭較易損壞,膽

20、胰管腔內(nèi)超聲 Intraductal ultrasonography，IDUS,可以早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌和膽管癌對(duì)膽胰腫瘤浸潤范圍的診斷對(duì)膽管狹窄的診斷良性還是惡性膽管內(nèi)還是膽管外疾病狹窄的程度和惡性疾病的進(jìn)展敏感性和特異性比EUS高,,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)，使膽胰疾病的診斷和治療發(fā)生了劃時(shí)代的變革，對(duì)其中某些疾病的治療已取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)。該技術(shù)的推廣和應(yīng)用，必將有力地促進(jìn)膽胰外科的發(fā)展。,膠囊內(nèi)鏡