急性肺栓塞的右心及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

1、急性肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)與右心功能的評(píng)價(jià),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院吳炳祥,我中心急性肺栓塞一例,,患者：王X 性別：男年齡：25歲主訴：發(fā)熱伴胸悶、呼吸困難4天既往史：吸煙史2年，日?；顒?dòng)少，長(zhǎng)期靜坐史。,住院號(hào)：10XXXX5 2014.02.20入院,患者信息,,患者于四日前出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰?？人詴r(shí)有胸痛，伴胸悶、喘息、呼吸苦難?；顒?dòng)是喘息加重?；颊卟〕讨写嬖趷盒?、嘔吐，無頭暈、頭痛，無暈厥。,現(xiàn)病史,,體溫

2、36.1℃，心率100次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及P2亢進(jìn)。雙下肢浮腫。,體格檢查,心電圖,SIQIIITIII形成，廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,輔助檢查,輔助檢查,右心導(dǎo)管,危險(xiǎn)分層評(píng)估,,,,對(duì)于此例患者，評(píng)估為急性肺栓塞中危組。造影提示栓塞面積較大，故給予抗凝+溶栓治療。,溶栓治療后監(jiān)測(cè),溶栓治療后監(jiān)測(cè),溶栓后12h,溶栓后1日,溶栓后2日,患者于癥狀好轉(zhuǎn)后

3、出院，出院后長(zhǎng)期規(guī)律抗凝治療。,概 念,肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的一組病理生理及臨床綜合征。右心功能不全：是指由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征。,Walther A,Bottiger BW:Lungenembolie.Wien Med Wochenschr 2008;158:610-4,急性肺栓塞需根據(jù)病情

4、嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。,危險(xiǎn)分層,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)可不需評(píng)價(jià)右心功能及心肌損傷情況,危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí),Guidelines o

5、n the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315,,臨床指標(biāo)：休克或低血壓（收縮壓40mmHg持續(xù) >15分鐘,需除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量、或敗血癥等) 右心功能不全：右室增大、運(yùn)動(dòng)減低、超聲示壓力超負(fù)荷、BNP升高

6、 右心導(dǎo)管示右心壓力升高等 心肌損傷指標(biāo)：心肌鈣蛋白T/I陽性,,,根據(jù)病理生理改變，可從以下幾方面對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及右心功能進(jìn)行評(píng)估：臨床表現(xiàn)輔助檢查： 1、心電圖 2、超聲心動(dòng)圖 3、多排螺旋CT 4、放射性核素顯像 5、磁共振成像

7、 6、右心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP、NT-proBNP等,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),勞力性呼吸困難動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象心率增快、皮膚濕冷、少尿或無尿等低血壓狀態(tài)或休克急性右心室擴(kuò)張征象肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂三尖瓣關(guān)閉不全雜音頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)外周靜脈淤血征象肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。下肢水腫。,心電圖,結(jié)論：V1

8、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qr波形與右室功能障礙的存在密切相關(guān)，或許是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,心電圖,結(jié)論：入院時(shí)心電圖存在T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量與住院期間的復(fù)雜事件的發(fā)生率（包括死亡或兒茶酚胺的支持，需要心肺復(fù)蘇術(shù)或由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）相關(guān)。,（樣本數(shù)量40例）,心電圖,結(jié)論： 對(duì)比V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、SIQIIITIII模式、右束支傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過速與右心功能不全的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：對(duì)于APE患者出現(xiàn)的右心功能不全， V1-V3導(dǎo)聯(lián)

9、T波倒置的靈敏性和準(zhǔn)確性最高；而SIQIIITIII模式及右束支傳導(dǎo)阻滯特異性良好但精確性一般。,心電圖,心電圖改變可提示患者右心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化情況?？偨Y(jié)如下新近出現(xiàn)的肺性P波QRS波群改變SⅠQⅢTⅢ新發(fā)RBBB aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高 其他改變 如：V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS或Qr型也可提示右心功能變化。S-T段及T波改變V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)于判斷急性PE者右心功能不全或許

10、是最為敏感和具有診斷價(jià)值的ECG指標(biāo)。而T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可能與病變程度有關(guān)。,心電圖,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖,急性肺栓塞合并右心功能不全的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。目前沒有一個(gè)良好而客觀評(píng)價(jià)右心功能不全的指標(biāo)，大多數(shù)的研究通過定量檢測(cè)右心結(jié)構(gòu)及室壁運(yùn)動(dòng)的幅度來評(píng)價(jià)右心功能不全。 而常用的超聲檢測(cè)手段主要有：二維超聲心動(dòng)圖、多普勒組織成像、三維超聲心動(dòng)圖等。其在臨床應(yīng)用中各有利弊。,Baseline analysis

11、showed decreased strain of the midventricle of the RV (A). Follow-up analysis showed increased strain of the midventricle with treatment (B).,Park JH, et al. Int J Cardiol 2008;125:319-24,同時(shí)通過對(duì)比APE患者治療前后超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)，還可發(fā)現(xiàn)：反應(yīng)

12、右心功能相關(guān)指標(biāo)如三尖瓣反流速度、肺動(dòng)脈壓力、TAPSE、Tei指數(shù)等均出現(xiàn)明顯變化。,超聲心動(dòng)圖,A：RVd/LVd>1提示嚴(yán)重的右室功能障礙（正常值應(yīng)小于0.6）。,B:胸骨旁短軸切面舒張期室間隔變平（左室呈D形）與右室壓力負(fù)荷升高有關(guān)。,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖,我國(guó)“十五”期間40家中心入選502例APE患者，通過對(duì)超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)與CTPA行一致性檢驗(yàn)，并比較其與預(yù)后的關(guān)系。 發(fā)現(xiàn)：超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心

13、功能可較好地預(yù)測(cè)APE患者預(yù)后，與CTPA一致性較好，與臨預(yù)后相關(guān)。聯(lián)合指標(biāo) TRPG>25mmHg + RVTD／LVTD>1，或許是提示大面積和次大面積APE的最佳參數(shù)。,超聲心動(dòng)圖,我國(guó)專家共識(shí)中指出：超聲心動(dòng)圖如出現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等可視作右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。 根據(jù)ESC2008指南，超聲心動(dòng)圖判斷右室負(fù)荷過重

14、的標(biāo)準(zhǔn)為至少存在以下征象中的一種：①右心內(nèi)血栓；②胸骨旁右室舒張期內(nèi)徑＞30mm或③室間隔收縮期變平直；④無右心室肥大時(shí)三尖瓣血流加速時(shí)間＜90ms或三尖瓣反流壓差＞30mmHg。,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖,Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/肺動(dòng)脈射血時(shí)間。脈沖多普勒測(cè)得右室Tei指數(shù)＞0.4或者脈沖組織多普勒測(cè)得右室Tei指數(shù)＞0.55提示右室收縮功能減退。,TAPSE：利用M型超聲在三尖瓣與右室游離壁交界處取樣，測(cè)量舒張

15、末至收縮末三尖瓣環(huán)的位移。TAPSE的正常值通常＞20mm，右心功能不全時(shí)通常＜16mm。,超聲心動(dòng)圖,右心室等容加速度（IVA）由等容收縮期間三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)最大速度值除以達(dá)峰時(shí)間計(jì)算而得。,多排螺旋CT,多排螺旋CT,CT肺血管造影（CTPA）目前已成為診斷APE的一線方法，其不但可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子而做出診斷，同時(shí)可以通過分析心臟形態(tài)從而對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)估。 目前考慮可能與右心功能相關(guān)的指標(biāo)及征象可能有：①RV

16、D／LVD>I；②室間隔平直或凸向左室；③肺動(dòng)脈擴(kuò)張；④上腔靜脈或奇靜脈增寬；⑤下腔靜脈對(duì)比劑的反流；⑥心包積液等。,多排螺旋CT,放射性核素顯像,放射性核素顯像,放射性核素顯像是檢測(cè)右心功能的重要無創(chuàng)性方法之一。日本心臟核醫(yī)學(xué)指南（JCS2010）指出其對(duì)于右室功能的評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)為IIa B級(jí)。,K luge R, Barthel H, Pankau H, et al. Different mechanisms for chan

17、ges in glucose uptake of the right and left ventricularmyo cardiumin pulmonary hypertension. JNuclM ed, 2005, 46( 1): 25- 31,門控技術(shù)檢測(cè)心功能技術(shù)日益受到重視，而且具有同時(shí)評(píng)估左、右心室功能的優(yōu)勢(shì)。研究表明，門控心肌灌注顯像及門控心血池顯像測(cè)得的右室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性良好（分別為44.2±8.5％，43.

18、2±9.6％）,JCS,2010 Guidenlines for clinical use of cardiac nuclear medicine.Circ J 2012;76:761-767,K luge等發(fā)現(xiàn)右心室與左心室的18F- FDG 攝取率的比值與肺動(dòng)脈阻力呈正相關(guān),右心室葡萄糖代謝率與反映心室功能的Tei指數(shù)呈正相關(guān),初步肯定了右室葡萄糖代謝與右心功能的關(guān)系。,磁共振成像,磁共振成像,磁共振成像技術(shù)對(duì)于右心室的結(jié)

19、構(gòu)及功能評(píng)價(jià)與超聲心動(dòng)圖及CT相比，其分辨率高、顯像清晰；無輻射；可多層面多參數(shù)、任意角度成像；無需幾何假設(shè)前提;準(zhǔn)確性及可重復(fù)性高。 而利用其電影技術(shù)能夠精確測(cè)量右室收縮末、舒張末容積，計(jì)算右室射血分?jǐn)?shù)，使其成為評(píng)價(jià)右室結(jié)構(gòu)及功能的金標(biāo)準(zhǔn)。而心肌組織標(biāo)記技術(shù)使追蹤心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)、定量分析及精確評(píng)價(jià)局部心肌功能成為可能。 但是它的費(fèi)用較為昂貴，掃描時(shí)間長(zhǎng)，禁忌證較多等限制了其臨床中的應(yīng)用。,ACCF/ACR/AHA/N

20、ASCI/SCMR,2010 Expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance.JACC Vol.55 No.23,磁共振成像,磁共振測(cè)量右室心排量方法：采用描記法測(cè)量個(gè)層面舒張末期及收縮末期面積，計(jì)算其差值，將其差值逐層相加，乘以掃描層深度可得到右室每搏輸出量。每搏輸出量乘以心率即為右室心排量。,右心導(dǎo)管檢查,右心導(dǎo)管檢查,通過右心導(dǎo)管檢查，可直接于心腔內(nèi)測(cè)定

21、右心及肺動(dòng)脈壓力，同時(shí)可通過漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化及心功能指數(shù)。是評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)及右心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,其缺點(diǎn)是無法顯示右心結(jié)構(gòu)及室壁運(yùn)動(dòng)的異常, 超聲心動(dòng)圖或MRI等技術(shù)可與漂浮導(dǎo)管連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)互為補(bǔ)充。,右心導(dǎo)管檢查,右心導(dǎo)管檢查,Edwarsds Vigileo 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng),BNP及NT-proBNP,BNP及NT-proBNP,急性肺栓塞時(shí)血栓阻塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的升高、右心擴(kuò)大以，進(jìn)而導(dǎo)致右心

22、室室壁張力的增加，促進(jìn)BNP的釋放增加，表現(xiàn)為血中BNP及NT-proBNP濃度不同程度的增加。,大量研究證實(shí)BNP及NT-proBNP的升高均可作為患者右心功能評(píng)估的指標(biāo)，且為APE患者預(yù)后判斷的獨(dú)立因素。,BNP及NT-proBNP,認(rèn)為：BNP水平對(duì)于APE患者右心功能評(píng)價(jià)有明確意義。APE患者血漿BNP濃度大于90pg/ml需考慮存在右室功能不全。,BNP升高與正常組中死亡率分別為14%和2.2%，不良事件發(fā)生率分別為37%和1

23、3%。而NT-proBNP升高與正常組中死亡率分別為18%和1.3%,不良事件發(fā)生率分別為32%和5.3%。 證實(shí)：BNP及NT-pro的升高將導(dǎo)致出現(xiàn)臨床不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高。,Frederikus A, Inge CM, M enno V.Huisman Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patien

24、ts with pulmonary embolism: a system ic review and meta analysis. Am J Respir Crit CareMed, 2008, 178: 425430,BNP及NT-proBN,Frederikus A, Inge CM, M enno V.Huisman Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction o

25、f adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a system ic review and meta analysis. Am J Respir Crit CareMed, 2008, 178: 425430,BNP及NT-proBN,同時(shí)，以右心功能不全為終點(diǎn)進(jìn)行薈萃分析提示：BNP升高組與正常組右心功能不全的發(fā)病率分別為85%和12%；NT-proBNP升高組與正常組右