腎臟疾病影像診斷

1、腎,正常腎臟MRI解剖,MRI可清楚地顯示腎臟，不用造影劑就能區(qū)別腎皮質和髓質。T1WI上（反轉恢復序列或短TR/TE的SE序列），腎皮質呈中等信號，比肌肉高，比脂肪低。腎臟周圍包繞高信號的脂肪，形成天然對比，易識別。腎髓質信號比腎皮質低，是腎髓質含自由水較多緣故。皮髓質分辨率（CMD）。 T2WI上，腎臟的信號強度變化較大，腎實質呈高信號，比肝臟高與脂肪的信號幾乎相等。 由于腎竇脂肪襯托，

2、腎盂腎盞易被顯示，呈長T1、長T2信號，冠狀位顯示較好，無呼吸偽影情況下，腎柱可清晰顯示，但不易顯示腎小盞。腎血管可較好的顯示，腎血管清晰度與呼吸偽影有關，用表面線圈可提高分辨率。腎包膜不易顯示。有時在腎周脂肪與腎皮質之間可見條形低信號或高信號，為化學位移偽影，不要誤認為腎包膜。,正常腎臟MRI解剖,腎筋膜在腎脂肪囊與腎旁脂肪之間，表現為線狀低信號，當有炎癥或腫瘤侵犯時可增厚，并有信號改變。,囊性病變,一、單純性腎囊腫

3、 多見于老年人，單發(fā)或多發(fā)，常在腎前部或后部表面。 MRI表現：呈圓形或橢圓形，邊緣光整，與腎實質界面光滑銳利。腎囊腫信號均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。不強化。 鑒別診斷： 1、肝腎隱窩的肝囊腫：腎囊腫突入肝腎隱窩（Morrison氏隱窩）時應與肝腎隱窩的肝囊腫區(qū)別，腎囊腫使腎周脂肪向肝側移位；肝囊腫使腎周脂肪向腎側移位。冠狀位效果好。 2、囊性腎癌：囊性腎癌的囊壁常有局部或

4、普遍性不規(guī)則增厚，或有壁結節(jié)，信號不均勻，囊內可有多房分隔。,囊性病變,二、出血性腎囊腫 指單純性腎囊腫出血，也可外傷、感染、腫瘤繼發(fā)改變，31％的出血性腎囊腫為惡性。不同時期MRI信號改變也不同。與出血規(guī)律同。 出血性腎囊腫多呈分葉狀，內部信號不均，有時出現液平面，易與單純性腎囊腫區(qū)別。三、腎盂旁囊腫 系指發(fā)生于腎門和腎盂周圍的單純性多房性囊腫，多為單側?？赡苁悄I管殘余或

5、淋巴管擴張所致。兒童少見。囊腫呈圓形或橢圓形，位于腎盂旁。單發(fā)或多發(fā)。 T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。腎竇脂肪和腎盂腎盞受壓移位。,囊性病變,四、多囊腎 又名腎多囊性病變。 是較常見的先天性遺傳性疾病，90％發(fā)生于雙側腎臟，可繼發(fā)感染（50％～75％）、結石（10％）、腫瘤及囊腫破裂出血。發(fā)病年齡多為40～60歲，兒童少見。 MRI表現：雙側腎臟明顯增大，輪廓不規(guī)則，呈分葉狀。腎

6、皮質、髓質多發(fā)性囊腫，可呈“蜂窩狀”或“葡萄狀”。信號強度均勻或不均勻，T1WI低信號或混雜信號，T2WI高信號或混雜信號，有的為單純性囊腫，有的為出血性囊腫。五、透析后繼發(fā)性囊腫 透析3年以上發(fā)病率高，占46％～49％。與單純性囊腫信號同。,良性腫瘤,一、血管平滑肌脂肪瘤 是常見的腎臟良性腫瘤。單發(fā)或多發(fā)，中年發(fā)病，女性多見。少數雙側血管平滑肌脂肪瘤合并結節(jié)性硬化。病理：起源于中胚層，由平滑肌、脂肪、異常血管

7、混合組成。它們的含量差別較大，多以脂肪為主，少數以平滑肌為主。大體上腫瘤光滑，境界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀，無包膜。大小不一，膨脹性生長，生長緩慢。腎盂腎盞及腎竇脂肪受壓移位。少數可突出于腎輪廓之外。有時因腫瘤血管明顯擴張，管壁缺乏彈力纖維，引起出血，出現血尿。一般無癥狀，無意中發(fā)現。MRI表現：多為單側單發(fā)。呈圓形、卵圓形或分葉狀，無包膜，境界清楚。成分多樣性，信號也多樣性。,良性腫瘤,鑒別診斷: 1、脂肪瘤：信號均勻，大部

8、分能鑒別。 2、分化好的脂肪肉瘤：直徑往往大于5cm。 分化差的脂肪肉瘤：表現為不規(guī)則軟組織腫塊，無脂肪信號。 3、腎癌：實性腫塊，無脂肪信號，鑒別不難。不含脂肪成分的錯構瘤難與腎癌鑒別。,良性腫瘤,二、腎腺瘤 單發(fā)或多發(fā)，單側或雙測，可與腎細胞癌并存。一些腺瘤有所謂的大嗜酸粒細胞瘤的特征，有中心瘢痕，組織學上為白色纖維組織。有人提出腺瘤診斷標準： 有完整的包膜；＜

9、3 cm；無壞死、出血及細胞退變；腫瘤局限于腎皮質，無轉移。MRI表現：T1WI呈等信號，T2WI呈低信號。,惡性腫瘤,一、腎細胞癌 占腎腫瘤的85％以上，是較常見的惡性腫瘤。初診是有1/3的病人有轉移。40～70歲為多，男∶女＝2 ∶1。病理：易發(fā)生于腎上級，絕大多數介于5~15 cm，形態(tài)不規(guī)則，常呈分葉狀。由于腫瘤與周圍組織之間常有一層薄膜相隔，故腫瘤邊界清楚。腫瘤局部可變性、液化、壞死。常有出血。壞死、出

10、血可導致鈣化或骨化。 有的腎癌可呈囊性。腫瘤大時可穿破包膜，侵及鄰近器官和組織。侵及血管可致瘤栓?？捎心I門、下腔V、主動脈旁淋巴結腫大?？赊D移到肺、肝、骨骼、腦等。MRI表現：1、占位效應：腎輪廓改變；鄰近腎盂、腎盞受壓、受侵； 2、腫瘤假包膜征：對腎癌有一定的特異性。假包膜成分為受壓的腎實質、血管、纖維成分。厚度達2mm以上則形成MRI上的低信號環(huán)。假包膜在T2WI上出現率比

11、在T1WI上高，且更為清楚。 3、信號改變： T1WI上呈低信號， T2WI上呈高信號。少數恰好相反。二者呈等信號也有發(fā)生。腫瘤較大時可有壞死、液化、囊變、出血。,惡性腫瘤,4、增強：（1）有不同程度的強化，不如腎實質明顯；強化峰值在2min左右； ① 不規(guī)則邊緣強化，伴有輕度不均勻的中心強化，這是因為腫

12、 瘤中心發(fā)生凝固性、液化性壞死所致； ② 不均勻斑片狀強化； ③ 輕微均勻性強化； （2）強化無明顯強化，仍為低信號。5、轉移情況：同側腎臟可有轉移， 腫瘤大時可穿破包膜，侵入腎周間隙，常位于腎筋膜內，腫瘤可侵及腎筋膜并可直接侵犯鄰近組織器官。腫

13、瘤侵及腎靜脈和下腔經脈時常形成瘤栓，瘤周圍可有腎動脈、腎靜脈擴張，及側支循環(huán)。腎門、下腔V、主動脈旁淋巴結腫大，并可有遠處轉移。 MRI判斷腎包膜是否受侵與手術、病理有時不相符，可能與腫瘤壓迫鄰近腎包膜和周圍脂肪一并外移有關。※使用梯度序列有助于判斷腎包膜是否受侵。 局部淋巴結直徑大于15mm以上，或腹主動脈旁、腎門區(qū)多個直徑小于10mm的淋巴結考慮為轉移。,惡性腫瘤,

14、6、文獻報道：5～7％為囊性腎癌，有四種病理機制： ①腫瘤內部呈多房囊狀生長，約占40％； ②腫瘤內部呈單房囊狀生長，約占30％； ③腫瘤發(fā)生囊性壞死約占20％； ④腫瘤起源于單純性囊腫的囊壁者少見。 囊性腎癌MRI表現為不規(guī)則增厚的囊壁及出現壁內結節(jié)或囊內分隔粗大，也可見囊內出血。

15、 腎透明細胞癌內有較多的脂類、糖原、中性脂肪，故T1值較短，T2值較長，MRI信號較高； 腎顆粒細胞癌內脂類物質較少，，故信號較低，T2WI上明顯， 腎腺癌信號變化較大，可呈低、等、高信號。 造成腫瘤信號混雜的原因時腎癌的成分復雜，壞死囊變、出血等。,惡性腫瘤,腎癌分期：仍沿用Robson氏分期法和TNM分期法。,惡性腫瘤,鑒別診斷： 1、腎囊腫

16、出血、腎血腫：形態(tài)不規(guī)則，信號不均，各種序列上常為外高、中間低的信號，腎癌常有假包膜。 2、多囊腎：腎臟普遍增大，CMD消失，信號強度可不均，似腎癌，但多發(fā)生于兩側。腎癌常有假包膜。 3、錯構瘤：T2WI有利于區(qū)別腫瘤出血與錯構瘤的脂肪，出血的信號高于脂肪。錯構瘤無假包膜。 4、腎盂癌：很少引起腎輪廓的改變。腎盂癌的腎竇脂肪信號、腎盂、腎盞呈離心性受壓移位。如果腎盂癌明顯侵及腎實質，很難與腎細胞癌鑒別。,惡性腫瘤,二、腎移行

17、細胞癌 發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌（腎癌），占腎腫瘤的5～10％，年齡與腎癌相似，男＞女，腫瘤發(fā)生于腎盂，故血尿出現較腎癌早。 病理: (1) 絕大多數為為乳頭狀癌，低度惡性，生長緩慢，較晚發(fā)生轉移； (2) 未分化癌惡性度高，生長快，較早發(fā)生轉移。 腎盂癌常造成輸尿管或膀胱播散；可發(fā)生腎盂任何部位，單發(fā)或多發(fā)。易造成第一狹窄阻塞。腎竇受壓、消失，腎

18、盂癌很少引起腎輪廓改變，乳頭狀癌組成細胞主要為移行細胞，偶爾為鱗狀上皮細胞。MRI表現： （1）局限型：局限于腎盂內，無蒂的腔內腫塊，邊緣光滑，形態(tài)規(guī)整，信號均勻，T1WI、T2WI為等信號，或短T2信號。周圍脂肪受壓，腎盂腎盞離心性移位，由此可判斷腫瘤來源于腎盂。，腎實質、腎輪廓無明顯異常。 (2) 浸潤型：腫瘤向腎實質內呈偏心性浸潤，程度不一。T1WI示CMD的局限性消失，可呈等或

19、低信號，T2WI可不均勻，可見低信號。侵及第一狹窄后引起積水，但其信號強度較高，為等或短T1，長T2信號，可能與局部蛋白含量增高有關。該異常信號往往影響腫瘤的顯示。腎門、腔靜脈周圍淋巴結可有腫大，血管受侵可有遠處轉移。,惡性腫瘤,※MRI對腎腫瘤的診斷作用在于： ①判斷腎盂造影及CT增強出現的充盈缺損的性質。由于MRI軟組織分辨率高于CT，可發(fā)現CT上不能顯示的等密度及低密度血腫。用不同序列區(qū)別不均勻的軟組織腫

20、塊及有無少量瘤內出血，但對結石及鈣化的顯示不如CT。 ②確定腫瘤的侵及范圍，有助于腫瘤的分期。Bennington等把腫瘤分四期： Ⅰ期：腫瘤局限于腎盂內； Ⅱ期：腫瘤浸潤黏膜； Ⅲ期：侵及腎實質或腎筋膜； Ⅳ期：侵及外膜或鄰近器官、并有遠處轉移。 MRI與CT一樣不能區(qū)分Ⅰ期、 Ⅱ期，但比CT更全面的確定腫瘤大小、范圍。當腫瘤向腎實質侵犯明顯時不易與腎透明細胞癌

21、區(qū)別。,惡性腫瘤,三、輸尿管腫瘤 大多數為移行細胞癌，其中60％為乳頭狀癌，余為實體性癌。 MRI表現：顯示常規(guī)腎盂造影出現的充盈缺損的部位，。T1WI呈等信號，T2WI略高或等信號。四、腎乳頭狀腺癌 分兩類：乳頭狀型、非乳頭狀型 乳頭狀型：占全部腎腺癌的5%～15%,由乳頭結構組成的腎腺癌，生長緩慢，預后比非乳頭狀型為好。乏血供（非乳頭狀型為富血供）。有明顯的假包膜

22、。 MRI表現：T1WI呈低信號或等信號，T2WI上呈低信號或混雜信號，有出血T1WI為高信號，TWI為混雜信號。腫瘤可突破腎實質至腎周間隙，T1WI清楚顯示CMD局限性消失，腫瘤包膜常完整。,繼發(fā)性腎腫瘤,一、淋巴瘤 最初腫瘤生長在腎小管和血管結構之間，腫瘤沿著這些結構浸潤破壞，形成瘤結節(jié)，結節(jié)增大融合，直接侵及整個腎臟，使腎彌漫性增大。 分以下類型：

23、 （1）腎增大，但維持腎輪廓（常見）。 （2）單側或雙測多發(fā)軟組織結節(jié)（50％）以上。 （3）來自淋巴結或腹膜后腔延伸的病變直接侵犯（25％）以上。 （4）單發(fā)腫塊（5%~10%) 。 （5）彌漫性浸潤（多病灶融合）。 （6）腎周浸潤，壓迫腎臟，腎周筋膜增

24、厚及腎周間隙消失。 MRI表現：T1WI上浸潤性病變呈低信號或混雜信號，CMD消失，T2WI為等信號或混雜信號，可有腹膜后淋巴結腫大或脾腫大。最常見的表現為多發(fā)結節(jié)狀。腎臟增大酷似原發(fā)腎腫瘤、腎轉移瘤、多發(fā)錯構瘤、感染、白血病等。,繼發(fā)性腎腫瘤,二、轉移瘤 來自肺、乳腺、胃腸道等的腫瘤常轉移至腎臟。MRI表現：等或長T1、長T2信號。,腎感染性病變,一、腎結核：主要依據臨床癥狀和實驗室檢查。 P546

25、 MRI對腎結核診斷作用在于： 1、有助于定性診斷?？纱_定病變是炎癥性病變還是腫瘤性病變，當腎盂造影不顯影時或CT不作增強時，MRI可較容易地明確診斷。 2、有助于臨床分期。依據MRI的表現可清楚確定病變的范圍是廣泛性還是局限性，并確定病變時期。MRI表現： 早期：腎結核腎臟稍增大 晚期：腎臟縮小、形態(tài)不規(guī)則，信號強度不均，T1WI示CMD消失，腎內

26、單個或多個空洞，大小不等，呈低信號，空洞壁不規(guī)則，腎竇移位或消失，T2WI為高信號，病變可穿破包膜向腎周間隙蔓延，腎周間隙可消失。腎周筋膜增厚。由鈣化形成的腎自截可呈“花瓣狀”，T1WI可呈低信號和等信號，質子密度像可為等信號，T2WI可為混雜信號，這可能與“自截腎”內的干酪樣成分有關。,腎感染性病變,二、腎周膿腫 有典型癥狀，易明確診斷。有糖尿病、腎結石、尿路梗阻、腎先天異常和多囊腎的患者，易發(fā)生感染。腎周膿腫是腎膿腫的

27、并發(fā)癥，其他局部感染性疾病如結腸憩室炎或闌尾炎可累及腎周間隙，血源性的腎周膿腫也可見到。胰腺膿腫和胸部的感染也可延伸進入腎周間隙。MRI表現：依膿腫的不同階段有不同的變化： 早期在腎周間隙內可見液體積聚，長T1、長T2信號，可伴有氣體。腎周膿腫可單發(fā)（局限型）或多發(fā)（廣泛型）。 膿腫形成期T1WI上較均勻的低信號，膿腫壁可厚薄不均勻，其信號較皮質信號高。T2WI上膿腫為高信號，其中心

28、可有小片狀低信號。腎臟包膜下的膿腫使腎臟的皮質呈弧形受壓。腎周膿腫通常局限在Gerota´s筋膜內，嚴重的感染可突破腎筋膜并侵及鄰近間隙和器官，可累及同側的隔肌角和腰肌。同側腎筋膜增厚。鑒別診斷：腎周膿腫應與含尿囊腫、淋巴囊腫等鑒別,含尿囊腫、淋巴囊腫為單純性液體構成，T1WI上信號非常低，類似尿液。,腎外傷,臨床上腎外傷常為鈍挫傷或腎臟經皮穿刺活檢。MRI可顯示損傷的部位及血腫的范圍。MRI對腎外傷有一定的特異性。MR

29、I表現：據損傷的程度分三類： 1、腎皮質小撕裂傷較常見。腎皮質中斷，如裂隙狀可伴有包膜下或腎周血腫。 2、腎較大的撕裂傷，其范圍通過CMD，可伴腹膜后血腫，但無尿外滲。 3、腎較大的撕裂傷，合并尿外滲。 MRI可顯示CMD的斷裂部位、程度及血腫范圍，穿刺點處的血腫。,腎先天性畸形,腎臟的發(fā)育經過三個階段，即原腎、中腎、后腎。原腎、中腎生后退化，后腎成為永久的成熟器官。在腎胚胎發(fā)育的任何階

30、段如發(fā)生異常，均可引起腎的先天性異常。一、馬蹄腎 是融合腎中最常見的一種，有一定的臨床意義。發(fā)生在胚胎早期，是兩側腎臟胚基在兩臍動脈之間被擠而融合的結果。融合部分為峽部，由腎實質或結締組織所構成。兩腎具有獨立的腎盂、輸尿管。由于腎長軸轉向內下，兩腎上級遠離，兩腎下級靠攏靠近脊柱，腎盂旋轉不良而位于前方。 MRI表現：馬蹄腎下級在主動脈前方融合，可清楚的顯示融合的下部。雙測CMD顯示，腎盂朝前。二、異位

31、腎 腎位置的異常。多位運盆腔，偶見胸腔。常有腎旋轉不良和發(fā)育不良。MRI明確診斷。,腎先天性畸形,三、小腎 腎臟結構基本正常，僅體積明顯縮小。原因不清，有人認為可能與腎血管發(fā)育不良致供血不足有關。一般為單側，雙測少見。MRI可清楚的顯示先天性小腎畸形，鍵側腎代償性增大。四、腎盂輸尿管重復畸形P552 較長見。發(fā)生原因有：1、有兩個獨立的輸尿管芽；有兩個腎盂和兩個獨立的輸