另類心電圖講義室上性心動過速與折返性心律失常

1、1第七節(jié)第七節(jié)室上性心動過速室上性心動過速室上性快速心律失常，泛指的各種室上性心動過速，除了平時講的陣發(fā)性室上性快速心律失常，泛指的各種室上性心動過速，除了平時講的陣發(fā)性室上性心動過速外，還應該包括竇性心動過速、快速型房顫、心房撲動等。但室上性心動過速外，還應該包括竇性心動過速、快速型房顫、心房撲動等。但陣發(fā)性室上性心動過速一般是指狹義的室上性心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速一般是指狹義的室上性心動過速。（一）陣發(fā)性室上性心動過速（一）陣

2、發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）系指激動源于希氏束分支以上部位的室）系指激動源于希氏束分支以上部位的室上性心動過速，是一種較常見的快速心律失常。臨床及體表心電圖表現為：上性心動過速，是一種較常見的快速心律失常。臨床及體表心電圖表現為：①呈陣發(fā)性，并具有突發(fā)突止的特點，持續(xù)時間不定，可數分鐘到數天不等。病呈陣發(fā)性，并具有突發(fā)突止的特點，持續(xù)時間不定，可數分鐘到數天不等。病人感覺心悸、頭昏，一般對心功能

3、影響不大。人感覺心悸、頭昏，一般對心功能影響不大。②QRS波群呈波群呈“室上性室上性”，有時，有時可見可見P波或逆行波或逆行P`波，若伴有室內差異傳導或為逆?zhèn)餍头渴遗月氛鄯敌孕膭舆^波，若伴有室內差異傳導或為逆?zhèn)餍头渴遗月氛鄯敌孕膭舆^速，速，QRS寬大畸形，需要與陣發(fā)性室性心動過速鑒別。寬大畸形，需要與陣發(fā)性室性心動過速鑒別。③心率快而規(guī)則，一般心率快而規(guī)則，一般為150220次分，少數小于分，少數小于150次分。目前認為分。目前認為PS

4、VT的發(fā)生機理主要為折返的發(fā)生機理主要為折返機制，其次為移位節(jié)律點自律性增高，當然包括竇性心動過速機制，其次為移位節(jié)律點自律性增高，當然包括竇性心動過速P波落在波落在T波上波上無法分辨的情況。近年來有學者認為也有可能有觸發(fā)活動的參與。無法分辨的情況。近年來有學者認為也有可能有觸發(fā)活動的參與。PSVT一般包括：竇房折返性心動過速（一般包括：竇房折返性心動過速（SART）、心房內折返性心動過速、心房內折返性心動過速（AIRT）、自律性房性（

5、、自律性房性（AAT）、房室結內折返性心動過速（、房室結內折返性心動過速（AVNRT）、房室、房室折返性心動過速（折返性心動過速（AVRT）。其中。其中AVRT與AVNRT占PSVT的80%以上，我以上，我國AVRT稍多過稍多過AVNRT。PSVT中P波分辨不明的心率波分辨不明的心率160次分以上的統(tǒng)稱分以上的統(tǒng)稱“陣發(fā)性室上性心動陣發(fā)性室上性心動過速過速”，P波分辨不明，心率小于波分辨不明，心率小于150次分的稱非陣發(fā)性室上性心動過速

6、。分的稱非陣發(fā)性室上性心動過速。P波分辨清晰或具備特征性改變的，能確認是波分辨清晰或具備特征性改變的，能確認是AVNRT、AVRT、AIRT或自律或自律性房性或交界性心動過速者，下具體診斷。性房性或交界性心動過速者，下具體診斷。P波分辨明確的非陣發(fā)性室上性心動過速屬于加速性異位逸搏心律范疇，波分辨明確的非陣發(fā)性室上性心動過速屬于加速性異位逸搏心律范疇，即是由異位節(jié)律點發(fā)出的沖動頻率較快，超過竇房結頻率而引起的一種異位型即是由異位節(jié)律點發(fā)

7、出的沖動頻率較快，超過竇房結頻率而引起的一種異位型心動過速。但其頻率相對較慢，且多呈逐漸發(fā)生，緩慢終止的特征。由于該異心動過速。但其頻率相對較慢，且多呈逐漸發(fā)生，緩慢終止的特征。由于該異位節(jié)律點無傳入保護機制，當竇性心律增快時，異位性心動過速自然終止。由位節(jié)律點無傳入保護機制，當竇性心律增快時，異位性心動過速自然終止。由于P波清晰，常可以明確心動過速的異位節(jié)律點的部位而下具體診斷，如：加波清晰，?？梢悦鞔_心動過速的異位節(jié)律點的部位而下具

8、體診斷，如：加速性房性或加速性交界性心動過速、加速性房性或交界性心逸搏心律等。速性房性或加速性交界性心動過速、加速性房性或交界性心逸搏心律等。注意：折返性心動過速，特別順傳型注意：折返性心動過速，特別順傳型AVRTAVRT，房性折返性心動過速心室率慢，房性折返性心動過速心室率慢過160160次分，不宜稱非陣發(fā)性室上性心動過速或加速性異位逸搏心律等分，不宜稱非陣發(fā)性室上性心動過速或加速性異位逸搏心律等PSVT心電圖特征或診斷標準：心電圖特

9、征或診斷標準：1）3個或個或3個以上連續(xù)而迅速的個以上連續(xù)而迅速的QRSQRS波群出現，節(jié)律整齊，波群出現，節(jié)律整齊，QRSQRS時間、形時間、形態(tài)多正常。態(tài)多正常。2）每個）每個QRSQRS波之前或之后均有波之前或之后均有P波，或均無波，或均無P波。波。3）頻率多在）頻率多在160～220220次分。少數頻率＜分。少數頻率＜150次分，特別分，特別AVNRT可慢至可慢至110次分左右，部分分左右，部分AVRT的頻率可＞的頻率可＞220

10、次分。分。PSVT具有突發(fā)突止的特點。持續(xù)時間不定，可數分鐘到數天不等，病人具有突發(fā)突止的特點。持續(xù)時間不定，可數分鐘到數天不等，病人感心悸、頭昏，但對心功能及血液動力學影響較?。ㄏ鄬Χ裕└行募?、頭昏，但對心功能及血液動力學影響較?。ㄏ鄬Χ裕?。其。其QRS波群波群多呈多呈“室上性室上性”，若伴有室內差異傳導或為逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速，則需要，若伴有室內差異傳導或為逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速，則需要與室性心動過速鑒別。與室性心動過速鑒

11、別。盡管如此，診斷陣發(fā)性與非陣發(fā)性時，多數還是以大于或小于盡管如此，診斷陣發(fā)性與非陣發(fā)性時，多數還是以大于或小于160次分為分為兩者的分界線。非陣發(fā)性室上性心動過速的頻率多在兩者的分界線。非陣發(fā)性室上性心動過速的頻率多在70130次分之間。分之間。PSVT機制：機制：目前認為主要是折返機制，其次為異位節(jié)律點自律性增高。目前認為主要是折返機制，其次為異位節(jié)律點自律性增高。3在里面，但同樣不好確定是否有逆行在里面，但同樣不好確定是否有逆行P

12、波。故也診斷波。故也診斷PSVT。圖73非陣發(fā)性室上性心動過速非陣發(fā)性室上性心動過速本圖本圖P波也不清，波也不清，QRS為室上性，為室上性，RR基本整齊，心率基本整齊，心率140次分，符分，符合非陣發(fā)性室上性心動過速診斷。圖中合非陣發(fā)性室上性心動過速診斷。圖中V1導聯有終末導聯有終末r`，可能是逆行，可能是逆行P波，波，如是逆行如是逆行P波，波，RP間期也小于間期也小于0.08秒，可能是秒，可能是AVNRT。但現在還不能肯定。但現在還不

13、能肯定它就是逆行它就是逆行P波，所以還是當成波，所以還是當成P波不清的波不清的非陣發(fā)性室上性心動過速診斷。非陣發(fā)性室上性心動過速診斷。有人認為伴人認為伴R波為主導聯波為主導聯ST段壓低明顯，一般大于段壓低明顯，一般大于0.2mV者大多數是者大多數是AVRT?？梢宰鳛閰⒖肌５珱]有明確逆行可以作為參考。但沒有明確逆行P波，也只能猜！波，也只能猜?。ǘ┱鄯敌孕膭舆^速（二）折返性心動過速折返性心動過速最常見的有折返性心動過速最常見的有房室折返

14、性心動過速、房室結內折返性心動過房室折返性心動過速、房室結內折返性心動過速、房內折返性心動過速。速、房內折返性心動過速。這節(jié)課主要講這節(jié)課主要講房室折返性心動過速、房室結內折返房室折返性心動過速、房室結內折返性心動過速性心動過速1、房室折返性心動過速房室折返性心動過速房室折返性心動過速一般分成順向型與逆向型兩種。房室折返性心動過速一般分成順向型與逆向型兩種。1）順向型房室折返性心動過速順向型房室折返性心動過速是指正常房室傳導系統(tǒng)前傳，旁

15、道逆?zhèn)鞯姆渴沂侵刚７渴覀鲗到y(tǒng)前傳，旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（折返性心動過速（OAVRT）。心電圖表現及電生理特點為：。心電圖表現及電生理特點為：①心動過速頻率在心動過速頻率在150240次分，多數在分，多數在150220次分，節(jié)律規(guī)則。分，節(jié)律規(guī)則。②QRS波呈室上性，伴有束波呈室上性，伴有束支阻滯時可輕度增寬、畸形。支阻滯時可輕度增寬、畸形。③逆行逆行P`波位于波位于QRS波群之后，波群之后，RP`間期至少間期至少70ms（文

16、獻報道（文獻報道80110ms）；希氏束電圖；希氏束電圖VA間期通常間期通常100ms，絕大多數，絕大多數RP`P`R，心房激動呈偏心現象。，心房激動呈偏心現象。④多為早搏誘發(fā)，程序刺激可誘發(fā)及終止心多為早搏誘發(fā)，程序刺激可誘發(fā)及終止心動過速。動過速。⑤刺激迷走神經或出現房室傳導阻滯時可終止心動過速。刺激迷走神經或出現房室傳導阻滯時可終止心動過速。⑥心動過速心動過速間歇期心電圖可出現預激波征。間歇期心電圖可出現預激波征。有學者認為伴有學