心肌酶學組合檢查的臨床意義

1、有關心肌酶， 很多,CK-MB 對診斷心肌炎，究竟有多大價值？診斷心肌炎，是否CK-MB不如 CTn ？如何看待除CK-MB外，其他各項 心肌酶升高的意義？年齡因素 對心肌酶檢查結果有何影響？血清CK極其升高 ，見于哪些情況？何謂特發(fā)性高CK血癥 ？心肌損害標志物研究有哪些新進展 ？,？,CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測CK-MB是血清活力單位，正常＜CK的6%

2、急性心肌受損3~6h升高，高峰出現(xiàn)早，消失快CK-MB Mass（CK-MB質量) >4.0ng/ml為陽性； 比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低,1.CK-MB 對診斷心肌炎,究竟有多大價值？,概念,血清CK-MB升高,急性心肌梗死 心肌炎 心肌缺血、 缺氧 心包炎 心臟介入、電除顫、安裝起搏器 心臟外科手術,常見疾病,血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標檢測時間窗,急性心肌梗死（acute my

3、ocardial infarction ,AMI）,峰值時間與預后相關（高峰越晚、預后越差） 兒科AMI見于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞,,發(fā)病 3～8h 即升高 10～36h 達峰值 3～4d 恢復正常,急性心肌炎,,發(fā)病 1～2d 開始升高 3～10d 達高峰 2～3w 恢復正常,CK-MBCK-MB/CK,監(jiān)測 更有臨床意義！,CK-MB/CK ≥

4、 10%，有診斷價值,Example-1,1994年, Niemine報告 68例經(jīng)心肌活檢(EMB)證實的心肌炎患兒 CK-MB 升高 ………… 48 例（70%） 正常 ………… 20 （30%）,假陰性 最常見原因：采血不在“窗口期”,Example-2,山東省立醫(yī)院， 112例病毒性心肌炎患兒 CK ↑

5、 CK-MB ↑ 治療前: 50例(44.6%) 67例(67.0%) 治療后： 9 (8.0%) 15 (13.4%),,,,CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件， 但并非必要條件 ！,山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎,近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月～12歲其中半數(shù)在院外或門診誤診初診24h內(nèi)突變：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克， 9例

6、阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、Ⅲ度AVB 8例、室速和 室顫各2例、心房靜止1例心肌酶： CK-MB↑ 20例（87%），正常3例（13%），未來得及檢驗而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達正常3倍， 且CK、LDH、αHBDH也顯著增高（＞1000U/L）,暴發(fā)性病毒性心肌炎6歲女孩，發(fā)熱、嘔吐1天突然死于心律失常（室顫）心肌酶檢測（－）,2001，李蓉萍（浙江諸暨市醫(yī)院）,3月~12歲 呼吸道感染患

7、兒 130 例 上呼吸道感染 90 支氣管炎 27 肺炎 13,,,CK-MB ≤25 （U/L）， 72 例（55.4%）CK-MB ＞25

8、 58 例（44.6%） 同時有心肌炎癥狀、且cTnI陽性僅 3 例,假陽性率 94.8% （55/58）CK-MB敏感性高、特異性差,多種肌病 50%各類心肌病 30%肺炎 10%～25%新生兒窒息 10%～20%重癥上感 5%～10%,臨床統(tǒng)計：,CK-MB升高 并非心肌炎所獨有！,CK-MB

9、↑,是心肌收縮和舒張過程中的一種調節(jié)蛋白 cTn有3種亞單位(cTnT、cTnI、cTnC）組成 cTnT 是與原肌球蛋白結合亞單位 cTnI 是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位 cTnC 是鈣離子結合亞單位 心肌受損時，cTnT和cTnI易透過細胞膜釋放入血， 其升高倍數(shù)可達30~40倍 起病2~4h開始升高，持續(xù)時間長（2~3w）,,2.診斷心肌炎，CK

10、-MB不如 CTn ？,心肌肌鈣蛋白(Cardiac Tropnin, cTn),2005，Soongswang報告,臨床診斷心肌炎，有30例cTnT增高 經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢， 確診VMC 24例 cTnI診斷符合率80%，假陽性率20% 若設cTnT診斷VMC的閾值為0.05ng/ml 則其敏感性可達71％、特異性86％ cTnI持續(xù)升高者臨床好轉慢、病程長 （有判斷預后價值）,Example-1,Smith

11、 檢測215例,cTn評價心肌損傷具有高特異性是檢測心肌損傷的首選血清標志物！,cTn均不高 → 無假陽性者,,慢性腎衰急性骨骼肌損傷馬拉松賽后,Example-2,2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）,小兒急性感染性疾病 261例 陽性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnI總樣本 218（83.5%） 102（39.1%） 59（22.6%）呼吸道 91（34.8%）

12、 54（20.7%） 33（12.6%）消化道 127（48.6%） 48（18.4%） 26 （9.9%）,呼吸道 151消化道 110,,,CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診,CTn為心肌所特有，正常血清檢測幾乎是零（假陽性少）心肌中CTn遠多于CK-MB，心肌損傷釋放量大（特異性高）  以cTn氨基酸序列作為抗原簇，篩選相應抗體（檢測特異）有較長的窗口

13、期（不易漏診）    濃度和心肌損傷范圍有較好相關性（利于判斷病情和預后）,CTn與 CK-MB比較,臨床分析，血清cTnI在診斷VMC時靈敏度不高尤其是損傷發(fā)生6h內(nèi)，敏感度較低,,聯(lián)合檢測方案,目前臨床用心肌酶參考值為成人標準， 不適于判斷兒童心肌酶異常與否兒童診斷最好依據(jù)以下三項聯(lián)合 判斷 CK-MB／CK＞ 10％ αHBDH／LDH＞0.8

14、 cTnI陽性,,3.其他各項心肌酶升高有何意義?,心肌酶是存在于心肌細胞內(nèi)多種酶的總稱心肌受損或缺氧→心肌細胞能量代謝障礙 →細胞膜結構破壞→細胞通透性增加 →胞內(nèi)酶大量釋放→血清心肌酶含量/活性↑,,,,,,,,,,,,心肌酶,AST,CK-MB,CK,LDH,α-HBDH,,谷草轉氨酶（AST）,分布廣泛，心＞肝＞腎、胰、脾、肺、紅細胞主要在線粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%

15、；正常血清中能測到的可溶性AST 很少急性心梗，6~12h升高， 48h達高峰，3~5d恢復正常心肌炎時，可持續(xù)升高2~4周因缺乏組織特異性，故單項升高對心肌炎診斷意義不大肝臟損害時，ALT＞AST,乳酸脫氫酶（LDH）,分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h 高峰，1~2w 恢復 心肌炎

16、時，7~10d升高，2~3w 高峰，1~2m 恢復LDH同工酶更有診斷意義,LDH是由兩個亞單體（H、M）組成的四聚體 同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性： LDH1（H4） 心肌 LDH2（H3M） 紅細胞 LDH3（H2M2） 肺、脾 LDH4（HM3） 膽、肝 LDH5

17、（M4） 肝、膽、骨骼肌 正常情況，L2＞L1＞L3＞L4＞L5 心肌損害時，L1＞L2 ；嚴重心衰時，可伴L5↑ 多數(shù)惡性腫瘤時， L5 、L4、 L3均升高,LDH同功酶,————,————,————,————,————,————,α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）,由肝細胞線粒體合成，在體內(nèi)分布較廣含量依次為： 心＞腎＞胰＞肝＞脾 主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持

18、續(xù)時間較長（14 d）急性心肌損傷，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8　 肝臟疾病時活力亦升高，但αHBDH/LDH≯0.6,LDH1和αHBDH均有很高的心肌特異性 內(nèi)科心肌疾病中，均把該二項指標升高作為 心肌病變判定標準之一 99年小兒心肌炎診斷標準將這些指標完全排除 是否會導致漏診？ 研究證實，心肌炎患兒多數(shù)CK-MB/CK ＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并與cTnI陽性關聯(lián)

19、,LDH1和αHBDH的診斷價值,4.年齡因素 對心肌酶檢查有無影響？,臨床報告的心肌酶正常參考值多為成人標準小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的2~3倍,心肌酶正常值的年齡差異 (1),1999，北大三院 105名 1～6歲入園/入學健康體檢 AST ………… 32±15 (U/L) LDH …………

20、 263±113 CK ………… 115±82 CK-MB ……… 19±13 αHBDH …….. 246±114,結論:1～6歲小兒心肌酶正常值較成人高,2005，解放軍總醫(yī)院 檢測 760名 2~15歲兒童 2~3y

21、 7~9y 13~15y AST 31.0±2.7 27.7±6.9 23.7±7.2 CK 112.0±51.1 103.7±35.5 63.8±4.8 CK-MB 30.7±10.7 21.6±6.0

22、 10.1±5.6 （ 87.9%的兒童CK-MB高于成人）,年齡越小，心肌酶正常值越高,心肌酶正常值的年齡差異 (2),正常情況下，CK存在于胞質和線粒體中 胞內(nèi)濃度＞胞外濃度（比例為1/10000 ~1/1000） 血清CK水平低且相對穩(wěn)定,,,5.血清CK極其升高 ，見于哪些情況？,,肌酸激酶（CK）,存在部位,CK的三種同工酶,CK-MM：骨骼肌型 CK-MB：心肌

23、型 CK-BB： 腦型 （主要在腦中，也可存在于 肺、腸、前列腺等組織 ）,,,,CK-MB 5% CK-BB≈0,CK-MM 95%,,,CK極其異常升高（＞1000U/L)主要見于肌病,各種肌病或肌肉損傷,進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）,,,進行性肌營養(yǎng)不良,性聯(lián)隱性遺傳性肌病 全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M

24、行性萎縮無力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指標 —在假性肥大型早期，尚無臨床表現(xiàn)時， CK↑可能是唯一指標，可高達數(shù)千單位 CK-MM同時明顯升高 CK-MB/CK ＜ 10%長期隨訪，有助診斷,,,橫紋肌溶解癥,最常見主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過性）兒童常見病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、 結締組織病、肌毒性藥物過量幼兒首位病因：病毒感染

25、（幾乎占40%）≥9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝病（糖尿病酮癥酸中毒、醛縮酶A缺乏癥） 過分劇烈運動（兒科約占4%）,,,橫紋肌溶解癥,病理特點：橫紋肌斷裂，肌細胞溶解、凋亡， 胞內(nèi)肌酸激酶、肌紅蛋白等外漏入血；典型癥狀：肌痛、無力和深色尿三聯(lián)癥， 約5%因肌紅蛋白尿致急性腎功能衰竭。,小鼠橫紋肌組織. A-正常：細胞排列整齊、輪廓清晰

26、、胞質均勻 B- 橫紋肌溶解、透明及空泡樣變性,A,B,橫紋肌溶解癥,兒童常因缺乏典型表現(xiàn)而被誤診或漏診一項大樣本（191例）調查研究顯示： 有典型橫紋肌溶解“三聯(lián)癥”者，僅1例 多數(shù)只具備1或2項典型癥狀—— 肌痛(45%), 無力(38%), 深色尿(僅4%)； 可有其它常見特征性表現(xiàn): 發(fā)熱（40%）

27、 肌肉觸痛（39%） 病毒感染癥狀（39%）,,橫紋肌溶解癥,診斷：有肌痛、無力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關實驗室檢查,血生化指標（血鉀↑）血清CK↑, CK-MM↑（CK-MB無明顯↑）尿液分析（尿中Hb↑, 肌紅蛋白↑）,,若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明顯↑；同時伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷 。,橫紋肌溶解癥,治療 1. 水化

28、尿液：緊急輸液（1.5~2倍維持液體量） 2. 堿化尿液：注射NaHCO3 3. 對癥治療 4. 監(jiān)測并處理高血鉀 5. 監(jiān)測血清CK：CK與血清高肌酸水平相關聯(lián)， 可作為腎功障礙程度的監(jiān)測指標之一,并發(fā)癥 急性腎功衰竭 高鉀血癥,肌毒性藥物致CK升高,常用肌毒性藥物： 他汀類-降脂藥 核苷(酸)類-抗乙肝病毒新藥,,1980年，R

29、owland首次將 無神經(jīng)肌肉病臨床和組織學證據(jù) 的高CK血癥稱為特發(fā)性高CK血癥 （idiopathic hyperCKemias）,6. 何謂特發(fā)性高CK血癥 ？,臨床特點 ：,① 偶然發(fā)現(xiàn)的血清CK升高；② 至少3個月持續(xù)性高CK血癥；③ 癥狀（或輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）；④ 神經(jīng)肌肉病家族史；⑤ 神經(jīng)肌肉病臨床表現(xiàn)；⑥ 心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)；⑦ 其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、

30、酗酒及濫用藥物、 代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、 甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）。,特發(fā)性高CK血癥,無,有,,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查（尤其肌力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測定（排除遺傳性神經(jīng)肌肉疾?。┭樗嵩囼灒ɑA狀態(tài)與運動負荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學檢查、組織化學染色、 免疫組化染色、電鏡檢查等）,特發(fā)性高CK血癥,排除潛在的神

31、經(jīng)肌肉性疾病:,特發(fā)性高CK血癥,診斷： 若上述系統(tǒng)檢查結果均陰性， 則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。,治療：通常無需治療合理營養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運動避免飲酒、過勞、肌注以及可能導致 CK繼續(xù)升高 的一切因素定期復查、長期觀察,7.心肌損害標志物研究有哪些新進展 ？,選擇診斷指標的原則： 1. 組織/血清酶活力比高 　　 2. 組織損害時能較快釋放,以便早期診斷

32、 3. 生物半壽期長 4. 測定方法簡單易行,試劑穩(wěn)定價廉,肌紅蛋白→心梗三項,存在于心肌、骨骼肌中的結合蛋白，正常血清含量極微 分子量小，且位于細胞質內(nèi)，損傷后最早出現(xiàn)于血清是目前AMI發(fā)生后最早的可測標志物 （AMI發(fā)作30min即可升高，5～9h達高峰，24 ～36h恢復）,肌紅蛋白（myohemoglobin，Mb）,心梗三項：Mb + CK-MBmass + cTnI,,急性心肌梗塞暴發(fā)性心肌炎急性重癥心肌

33、炎,2010， 馬艷（四川醫(yī)科院附屬醫(yī)院）,52例VMC、58例NVMC、50例健康兒童對照檢測血清心梗三項，并與常規(guī)心肌酶活性比較,方法,入院當日VMC組 Mb、CK-MBmass、cTnI 三項 均分別明顯高于NVMC組和對照組（P<0.01）聯(lián)合檢測 Mb+CK-MBmass+cTnI 對心肌損傷的動態(tài)觀察： 診斷敏感性（SE）71.15% 、特異性（SP）96.30% 、 陽性預報值（PPV）9

34、0.24% 、陰性預報值（NPV）87.39%、 準確度（AC）88.13%SP、PPV、AC明顯高于常規(guī)心肌酶檢測（P＜0.01）SE、NPV與常規(guī)心肌酶結果無差異（P＞0.05）,結果,脂肪酸結合蛋白（fatty acid binding protein,FABP),廣泛存在于多種組織中，與清蛋白相結合參與細胞代謝（脂肪酸的運輸和利用）分為心型(H)、肝型(L)、腸型(I)、腦型(B)等 9 種亞型H-FABP

35、(心型)在 AMI發(fā)作后1h～1.5h升高，20h后消失敏感性和特異性與Mb相近，高于CK-MB用Mb/FABP診斷急性心肌壞死，增加早期陽性率缺點：窗口期短,糖原磷酸化酶（glycogen phosphorylase ，GP),廣泛存在于各組織器官，起到催化糖原的磷酸解作用  具有三種同功酶：GPBB（心、腦型），GPMM（肌型） 和 GPLL（肝型）    GPBB在AMI胸痛2～

36、4h即升高，特異性與CK-MB相似不穩(wěn)定型心絞痛和心電圖ST-T一過性改變者，只有GPBB升高（其它酶學指標尚正常），提示GPBB是心肌缺氧、缺血早期最敏感的生化指標測定結果不受年齡、性別、種族的影響,Example,2007，廣東佛山醫(yī)院，李美珠,125例急性心梗(AMI)、120例不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)AMI發(fā)作后12 h內(nèi)，119例GPBB↑,診斷靈敏度為95.2% (cTnI：93.6%，CK-MB：71.2