普查問卷模板

1、問卷號(hào)：問卷號(hào)：商店編號(hào)：商店編號(hào)：嬰兒用品商店情況登記表嬰兒用品商店情況登記表區(qū)屬12嬰兒用品商店地址：___________區(qū)_____________________________________嬰兒用品商店名字：___________商店電話：__________被訪者姓名：___________被訪者職務(wù)：___________移動(dòng)電話：___________訪問員姓名：______________復(fù)核員姓名：_______

2、_____登記部分登記部分D1.訪問員記錄商店位置商店位置：（單選）（單選）在臨街的街道上1在購物商場內(nèi)2在住宅小區(qū)內(nèi)3在醫(yī)院附近4其他（請(qǐng)注明：）D2.訪問員估算并記錄商店的營業(yè)面積營業(yè)面積：（記錄實(shí)際面積）（記錄實(shí)際面積）平方米（131132）D3.訪問員記錄商店所賣產(chǎn)品類型？(復(fù)選)嬰兒專用品1孕婦專用品（指孕婦衣物、孕婦奶粉及其他孕婦用品等）2寶寶媽媽專用品（指育嬰用品、吸奶器、防溢乳墊、收腹內(nèi)衣等）3訪問員注意：如果商店內(nèi)沒有

3、賣嬰兒用品則終止訪問。訪問員注意：如果商店內(nèi)沒有賣嬰兒用品則終止訪問。3訪問員注意：請(qǐng)先觀察商店內(nèi)是否有賣下表中的種類，自行圈注。對(duì)于不確定的再和被訪者出示卡片確訪問員注意：請(qǐng)先觀察商店內(nèi)是否有賣下表中的種類，自行圈注。對(duì)于不確定的再和被訪者出示卡片確認(rèn)。認(rèn)?！汲鍪究ㄆ鍪究ㄆ絈4.請(qǐng)問您商店有沒有經(jīng)營以下任何種類的嬰兒用品嬰兒用品呢？(復(fù)選)嬰兒衣服鞋襪1嬰兒洗澡用品(香波沐浴露)2嬰兒皮膚護(hù)理用品(護(hù)膚霜潤膚油防蚊水)3嬰兒浴盆4

4、嬰兒護(hù)理用品(指甲鉗棉棒)5紙尿褲紙尿片6布尿片7護(hù)兒濕巾8小玩具(024個(gè)月)9嬰兒學(xué)習(xí)書籍0如廁訓(xùn)練(便盆)1嬰兒椅子桌子2嬰兒床3嬰兒推車學(xué)步車4學(xué)步帶6嬰兒蚊帳7嬰兒床上用品(毯子枕頭睡袋)8育嬰書籍雜志9奶瓶奶嘴碗杯勺0嬰兒圍兜1安撫奶嘴牙膠2嬰兒食品(米糊果泥)3嬰兒奶粉4嬰兒沐浴玩具5其他（請(qǐng)注明：）Q5A.請(qǐng)問您商店是不是連鎖店連鎖店呢？（連鎖店指具有同一品牌或同一店名下不同分店的商店）是1不是2?跳問跳問Q6Q6Q5B