公立醫(yī)院改革與發(fā)展地方醫(yī)改實踐的初步經(jīng)驗

1、中國現(xiàn)行醫(yī)療體制的基本特征,“政府主導”加“管辦合一”；公立醫(yī)院獲得行政壟斷地位，占據(jù)主導地位：90%以上的醫(yī)生、病床掌握在公立醫(yī)院手中；對醫(yī)療服務價格和藥品價格實施嚴格的管制，導致價格體系扭曲，進而導致醫(yī)療機構及其醫(yī)生診療行為扭曲；基本建立全民醫(yī)保體制；醫(yī)保付費仍以按項目付費為主，開始探索看人頭付費、DRGs和總額預付等付費模式。,新醫(yī)改方案中的三個神話,通過基本藥物制度降低虛高藥價，降低藥品費用；通過增加財政補償保證公立醫(yī)

2、院的公益性；通過行政部門的績效考評來保障醫(yī)務人員的工作積極性。實質是補償機制改革方案不可行。補償機制的實質是激勵機制，是醫(yī)療機構及醫(yī)生的激勵機制。,學習自己的經(jīng)驗,中央部委和地方政府認真總結新中國前三十年和近三十年改革的經(jīng)驗和教訓：農(nóng)村經(jīng)濟體制實踐和改革的教訓和經(jīng)驗；國有企業(yè)改革走過的彎路和教訓。,公立醫(yī)院改革實質上是國有事業(yè)單位改革,國有事業(yè)單位干部任免制度改革、人事制度改革，事實上就是行政體制改革（政治體制改革）；國有資

3、產(chǎn)管理制度，投資權，投資審批權；事業(yè)單位社會保障制度改革；所謂醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)問題，實質是醫(yī)生是否應該、是否能夠成為自由職業(yè)者；,醫(yī)改改什么？,陳竺部長：醫(yī)改應該改政府！,財政直接補貼公立醫(yī)療機構？,行政部門對公立醫(yī)療機構定崗定編；定額補償（總額或按人頭）；對醫(yī)療機構進行績效考核，據(jù)此決定財政補償規(guī)模，獎優(yōu)罰劣；收支兩條線。,必須思考的問題,何種財政補償模式能夠建立合理有效的激勵機制？高州醫(yī)院鐘煥清院長的說法：市場競爭可以更

4、好地促進公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性。國家的錢不應該直接投給公立醫(yī)院，而是應投入醫(yī)保和合作醫(yī)療，讓病人自己選擇去哪家醫(yī)院看病。這樣，醫(yī)院的積極性會大大調動起來，醫(yī)院之間就會充分競爭來提高技術、提高服務、降低價格，讓病人能夠少花錢治好病，從而贏得病人。如此一來，病人的就醫(yī)費用就會降低。而贏得病人的醫(yī)院，就從病人的手中間接地收到國家的投入。國家投入的資金，既救助了病人，又間接地支持了醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮了更大效能，使群眾看病更加方便了。,在5月26日由衛(wèi)

5、生部醫(yī)療服務管理司主辦的“公立醫(yī)院院長專業(yè)化職業(yè)化培訓項目啟動暨研討會”上，馬曉偉副部長指出，隨著全民醫(yī)療保險的拓展以及公共財政補需方力度的不斷強化，政府為公立醫(yī)院“精心培育打造了一個醫(yī)療消費市場”，但是公立醫(yī)院還不適應醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的格局，“認為只有財政直接望醫(yī)院兜里揣錢才叫投入，補給醫(yī)保的錢不叫投入?！瘪R曉偉希望公立醫(yī)院的院長們注意到中國醫(yī)改的如下大趨勢：“未來國家不會大規(guī)模地投入供方，基建不能重復搞，設備不能總買，退休金也不

6、能總花，更不會年年鬧‘非典’。所以吃飯要靠公立醫(yī)院自己。公立醫(yī)院靠什么吃飯呢？靠醫(yī)保，靠醫(yī)院通過競爭機制獲得國家投給患者的錢?！?需要思考的問題：,2011年以后，各級財政還有多大意愿、多大能力持續(xù)補貼公立醫(yī)院？政府究竟能夠拿出多大財力直接補貼二、三級公立醫(yī)院？,醫(yī)保付費機制改革成為醫(yī)改是否成功的關鍵,顯然，即使盡最大可能增加財政補貼，財政補貼也只能占到公立醫(yī)院資金來源的一小部分，公立醫(yī)院的大部分收入還是要來自于醫(yī)保付費，醫(yī)保付費機

7、制改革至關重要。新醫(yī)改的關鍵：讓醫(yī)療機構關注診療和用藥方案的性價比； 激勵醫(yī)療機構選擇性價比較高的服務路線。,全民醫(yī)保對公立醫(yī)院的影響,醫(yī)保機構成為醫(yī)院的主要付費者；醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的談判機制：“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用”;“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效

8、約束機制。”,公立醫(yī)院可以做些什么,自主探索付費方式改革：鐘煥清院長、武廣華院長；逐步減少對藥品收益的依賴；藥品購銷及處方行為回歸正常；這很不容易，但應該做；依靠醫(yī)療器械和耗材？依靠大型設備檢查？逐步轉向依靠醫(yī)療技術和醫(yī)療服務，依靠醫(yī)務人員的專業(yè)技能、服務質量和信譽；嘗試建立全員合同聘用制：醫(yī)院有權根據(jù)醫(yī)療業(yè)務的需要，自主決定發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)模，自主聘用員工；探索法人化的可行途徑；引入外部資本壯大自己；探索各種適合自己的發(fā)

9、展路徑，比如集團化之路。,公立醫(yī)院與政府的四種關系,預算單位制：醫(yī)院是行政部門的一個預算單位，其運營受制于政府部門的行政管理；大型公立醫(yī)院走到今天，實施收支兩條線、重回計劃經(jīng)濟是不可能的，只有繼續(xù)沿著市場化道路向下走才可能走得通。因此這種體制不用考慮。自主化：醫(yī)院擁有管理自主權，尤其是財務管理自主性，但依然在行政上隸屬于行政部門；這是現(xiàn)狀；法人化：醫(yī)院成為獨立的公立法人，政府通過其法人治理結構主導醫(yī)院的戰(zhàn)略管理民營化：醫(yī)院走向獨立

10、，但政府可以通過購買服務影響醫(yī)院,公立醫(yī)院法人化,政府的角色：進入醫(yī)院的理事會，參與戰(zhàn)略管理和醫(yī)院的制度建設；醫(yī)院管理者：擁有完全的控制權； 財務：醫(yī)院自負盈虧，主要競爭來自醫(yī)保機構的付費； 政府投入：政府通過補貼（要么針對消費者要么針對醫(yī)院）或者服務購買的機制，以提供經(jīng)濟激勵的方式讓醫(yī)院履行某些非商業(yè)性職能。,公立醫(yī)院民營化,廣義的民營化：公私伙伴關系； 多元化的制度安排：如合同外包、特許經(jīng)營、法定委托等； 狹義的民營化：政

11、府退出，即“賣醫(yī)院”； 公立醫(yī)院的資產(chǎn)、服務和人員發(fā)生轉移。,公立醫(yī)院的法人治理結構,1. 走向法人化：理事會+ 院長負責制； 理事會（“醫(yī)院管理委員會”）負責戰(zhàn)略管理； 理事會由利益相關者組成：出資者代表、醫(yī)師代表、護士代表、藥劑師代表、社會賢達及公眾（社區(qū)或患者）代表； 戰(zhàn)略管理：服務內容（學科建設）、服務地區(qū)（開分院、建連鎖等等）； 選聘院長、財務總監(jiān)以及其他其他核心管理人員任命的確認。 2.院長及其管理團隊負責日常

12、管理： 業(yè)務管理； 人力資源管理； 財務管理。,人事制度市場化：走向人力資源管理,醫(yī)師成為自由職業(yè)者 第一步：“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，目前需要原醫(yī)療機構與當?shù)匦l(wèi)生行政部門雙批準；第二步：全員勞動合同制（權利與義務通過合同約定）；第三步：實行績效工資制（由勞動合同規(guī)定服務內容、質量、數(shù)量以及績效考核辦法）。 院長成為職業(yè)經(jīng)理人 新醫(yī)改方案的原則：“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機構管

13、理隊伍?！?具體措施：管理人員合同制,醫(yī)改的四個樣本縣基本情況（2010年）,醫(yī)改內容,神木醫(yī)改績效,府谷醫(yī)改績效府谷縣人民醫(yī)院2007-2010年醫(yī)療費用變化趨勢,府谷醫(yī)改績效府谷縣三類參保者2007-2010年醫(yī)療保障狀況,子長醫(yī)改績效子長縣人民醫(yī)院2007-2010年醫(yī)療費用變化趨勢,子長醫(yī)改績效子長縣三類參保者2007-2010年醫(yī)療保障狀況,沭陽醫(yī)改績效沭陽縣三類參保者2006-2010年醫(yī)療保障狀況,住院病人經(jīng)